專家共識(shí)：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議(上)

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1、專家共識(shí)：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議（上）中華內(nèi)科雜志?2014-01-13?發(fā)表評(píng)論?分享硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議專家組硝酸酯類藥物是心血管疾病治療中最古老、應(yīng)用最廣泛的藥物之一。盡管對于硝酸酯類藥物的藥理、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)已經(jīng)有所了解，臨床治療方面也取得了豐富經(jīng)驗(yàn)，但實(shí)踐中仍存在一些用藥不合理現(xiàn)象。2010年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專家共識(shí)》，其對硝酸酯的規(guī)范應(yīng)用起到積極作用。但硝酸酯的靜脈制劑與口服制劑在臨床應(yīng)用、療效評(píng)價(jià)、注意事項(xiàng)方面存在較大不同，有必要將硝酸酯類靜脈制劑的規(guī)范

2、應(yīng)用進(jìn)行單獨(dú)闡述。硝酸酯類靜脈制劑主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血壓急癥的急危重癥期?？诜苿┲饕糜诠谛牟〖靶乃サ拈L期及穩(wěn)定期治療。急危重期和穩(wěn)定期治療時(shí)關(guān)注的重點(diǎn)有所不同：急危重期治療關(guān)注的是如何能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、穩(wěn)定病情及緩解癥狀，追求的是藥物治療效果；穩(wěn)定期關(guān)注的是如何維持療效、提高生活質(zhì)量、減少耐藥、改善預(yù)后。目前硝酸酯類靜脈應(yīng)用中仍然存在應(yīng)用過度及應(yīng)用不足等不合理現(xiàn)象。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織專家制定“硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議”，目的是對《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專家共識(shí)》進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，為臨床合理用藥提

3、供指導(dǎo)。一、硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物通過提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈（冠脈）作用。此外還可通過促進(jìn)合成前列環(huán)素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度，從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活性作用。通過抑制血管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用具有起效快、便于調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，主要用于急性冠脈綜合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中。（一）ACS硝酸酯類藥物作為

4、抗心肌缺血藥物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛），是控制急性心肌缺血最常用的藥物之一。1．硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用改善急性心肌缺血的機(jī)制硝酸酯類藥物具有血管擴(kuò)張作用，通過減輕左室前負(fù)荷，降低左室舒張末期容量，使心肌氧耗量下降；此外還具有擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用，降低左室后負(fù)荷；擴(kuò)張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)及非病變區(qū)的冠脈和側(cè)支血管，使血液易從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的血流量。在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動(dòng)脈擴(kuò)張，可避免“冠脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。2．硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位(1)改善缺

5、血相關(guān)癥狀：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用是改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療措施。(2)縮小心肌梗死面積：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用可通過改善心肌缺血，縮小急性心肌梗死面積，尤其是未進(jìn)行再灌注治療的患者。動(dòng)物研究顯示，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用可明顯縮小急性心肌梗死大鼠的梗死面積，促進(jìn)缺血心肌的毛細(xì)血管新生，對心肌缺血損傷具有保護(hù)作用。一組99例急性心肌梗死患者研究顯示，在未接受血運(yùn)重建的患者中，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用組與安慰劑對照組相比心肌梗死面積明顯縮?。辉谌芩ㄖ委煹幕颊咧?，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用與對照組（安慰劑）相比，未能進(jìn)一步減小患者心肌梗死的面積。3．A

6、CS時(shí)應(yīng)用指征ACS起初發(fā)病48h內(nèi)為控制心肌缺血，或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖诘母哐獕?、心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯。癥狀緩解后12-24h可停止靜脈用藥。4．ACS時(shí)硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系：硝酸酯、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是用于抗心肌缺血的三大類藥物。硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑均為抗心肌缺血的首選藥物，ACS時(shí)硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑常聯(lián)合應(yīng)用，如合用出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保留β受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物。因β受體阻滯劑既可改善缺血癥狀又可改善預(yù)后，而硝酸酯類藥物主要用于改善癥狀，尚無改善心血

7、管預(yù)后的證據(jù)。如果已經(jīng)使用了β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物，仍有心絞痛發(fā)作，或考慮為痙攣性心絞痛時(shí)可選用鈣拮抗劑。(2)下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯類藥物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障礙，而致左室舒張末期容量減少，出現(xiàn)低血壓，硝酸酯類藥物的血管擴(kuò)張作用易致左室前負(fù)荷進(jìn)一步下降，加重低血壓狀態(tài)，不宜使用。但如出現(xiàn)血壓升高伴心肌缺血相關(guān)癥狀或心衰時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測下可應(yīng)用硝酸酯類藥物。（二）急性心衰或慢性心衰加重期血管擴(kuò)張劑常作為治療急性心衰或慢性心衰加重期的首選措施之一。1．硝酸酯類藥物改善心衰的作用機(jī)制硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降

8、低前負(fù)荷；擴(kuò)張阻力血管，降低后負(fù)荷，被廣泛用于心衰的治療。研究顯示，對于心衰患者，持續(xù)靜脈滴注