《高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表》

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1、高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校：西華大學(xué)學(xué)生本人基本情況姓名黃瓊性別女出生年月1991年10月民族漢身份證號(hào)碼513029199110265883政治面貌共青團(tuán)員家庭人均年收入1800元學(xué)院能源與環(huán)境系環(huán)境工程專業(yè)環(huán)境工程年級(jí)2010班2在校聯(lián)系電話1878007791學(xué)生陳述申請認(rèn)定理由我家共有6口人。爺爺奶奶年事已高，基本喪失勞動(dòng)能力，且爺爺體弱多病。媽媽在生大弟弟的時(shí)候患上肺結(jié)核，傳染給了尚在哺乳期的弟弟，致使弟弟又患上支氣管炎等病，花光了家里所有的積蓄和背上大額債務(wù)醫(yī)治他們，但最終也沒能挽回弟弟3

2、歲的生命。后媽媽孕育可小弟弟，但怕其也感染肺結(jié)核，故其從小就吃奶粉長大，體弱多病，加上其超生罰款過萬，給家里造成極大負(fù)擔(dān)。我又在上大學(xué)，弟弟在上小學(xué)，我兩姐弟的生活費(fèi)相對(duì)于我們家來說就是一筆大的開支。家里只有爸爸有工作，爸爸是個(gè)石匠，工資微薄，根本無法維持家里的正常開支。故希望申請助學(xué)金減輕家里的負(fù)擔(dān)。學(xué)生簽字：2012年10月25日民主評(píng)議推薦檔次A.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□陳述理由該生已于2010年10月被學(xué)校認(rèn)定為家庭經(jīng)濟(jì)困難，且現(xiàn)在家庭經(jīng)濟(jì)無顯著變化。評(píng)議小組組長簽字：年月日B.家庭經(jīng)濟(jì)困難□C.家庭經(jīng)濟(jì)特殊困

3、難□D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□認(rèn)定決定院（系）意見經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核后，□同意評(píng)議小組意見。□不同意評(píng)議小組意見。調(diào)整為。工作組組長簽字：年月日學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，□同意工作組和評(píng)議小組意見?！醪煌夤ぷ鹘M和評(píng)議小組意見。調(diào)整為：。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（加蓋部門公章）注：本表僅供參考。