排污費(fèi)緩繳申請(qǐng)表

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1、排污費(fèi)緩繳申請(qǐng)表填表單位（加蓋公章）：填表人：填表日期：批準(zhǔn)編號(hào)：基本情況企業(yè)名稱行業(yè)類別單位地址法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系方式排污許可證號(hào)達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)（）不達(dá)標(biāo)（）郵政編碼總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）主要污染物類型（水、氣、固、噪）主要產(chǎn)品及規(guī)模主要生產(chǎn)工藝排污費(fèi)緩繳申請(qǐng)應(yīng)繳納金額（萬元）申請(qǐng)緩繳金額（萬元）上年繳納排污費(fèi)總額（萬元）申請(qǐng)緩繳期限申請(qǐng)?jiān)虿豢煽沽ψ匀粸?zāi)害臺(tái)風(fēng)（?。『樗ā。└珊担ā。┑卣穑ā。┗鹕奖l(fā)（?。∑渌ā。┩话l(fā)事件疫情（?。』馂?zāi)（?。┧似茐模ā。∑渌ā。┦欠裨谏暾?qǐng)排污費(fèi)減免是（）否（）企業(yè)經(jīng)

2、營狀態(tài)破產(chǎn)（）倒閉（）停產(chǎn)（）半停產(chǎn)（）污染物排放達(dá)標(biāo)情況（噸）/(排放量及主要污染物第一季度第二季度第三季度第四季度全年企業(yè)根據(jù)主要污染物類型填報(bào)污染物名稱及對(duì)應(yīng)的排放量，可酌情增刪表格)污染物名稱排放量1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月實(shí)際排放總量允許排放總量核定總量實(shí)際排放總量允許排放總量核定總量實(shí)際排放總量允許排放總量核定總量近年企業(yè)排污費(fèi)繳納情況（簡述近三年排污費(fèi)繳納情況及數(shù)額，并將繳費(fèi)憑證掃描件附后）環(huán)境監(jiān)察機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)意見環(huán)保部門意見（簽署意見、簽字、蓋章）年月日（備注：1.近期企業(yè)排污費(fèi)繳納

3、情況，在概述的基礎(chǔ)上需要將近三年繳費(fèi)通知單及相關(guān)憑證附后；2.申請(qǐng)排污費(fèi)緩繳的原因涉及多方面，如果為正在申請(qǐng)減免或者企業(yè)經(jīng)營困難，須出具相關(guān)證明附后。）