廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地工作、居住人員情況申報(bào)表

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1、廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表參保人員情況姓名性別年齡工作狀態(tài)在職身份證號(hào)退休在廈工作單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)名稱地址單位聯(lián)系人聯(lián)系電話異地工作或居住情況居住住所（地址）聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼異地社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別名稱地址聯(lián)系電話三級(jí)二級(jí)一級(jí)參保人員意見所在單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)意見異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見廈門市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見簽章：年月日簽章：年月日簽章：年月日簽章：年月日注：1、參保人員、近親屬或用人單位須詳實(shí)填寫《申報(bào)審核表》報(bào)所屬的市或區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。2、參保職工在工傷發(fā)生地（異地）緊急就醫(yī)處置后，為便于管理最好是返回廈門

2、市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療康復(fù)；應(yīng)按規(guī)定在廈門進(jìn)行醫(yī)療終結(jié)及勞動(dòng)能力鑒定。3、工傷職工在核準(zhǔn)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。4、本表格一式二份，參保人員和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)請(qǐng)同時(shí)攜帶本《申報(bào)審核表》。5、“異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見”一欄，由異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)所申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)療或工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行確認(rèn)和證明。