外科工作流程

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外科手術(shù)患者管理流程序號管理流程具體說明1.門診入院1、開具住院通知單。2、電話通知病區(qū)護(hù)士做好接受患者的準(zhǔn)備。3、危重患者由醫(yī)生護(hù)士護(hù)送到病區(qū).4、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2.醫(yī)囑1、執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、緊急情況下口頭醫(yī)囑,需要護(hù)士復(fù)述名稱、劑量和用法，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。3、模糊醫(yī)囑需要重新核實(shí)后執(zhí)行。3.1、首次病程記錄2、入院記錄(醫(yī)、護(hù)）3、入院病情評估（醫(yī)、護(hù))4、入院知情告知、宣教（醫(yī)、護(hù)）1、普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者1小時(shí)內(nèi)完成。2、首次病情評估,包括病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等。4.主治醫(yī)師查房，書寫主治醫(yī)師查房記錄查房內(nèi)容：對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。5.主任查房,書寫主任查房記錄,由科主任或診療小組組長決定是否手術(shù)查房內(nèi)容：要解決疑難病例;審查對新入院、重危患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。6.患者有不利于手術(shù)的合并癥，請相關(guān)科室會(huì)診會(huì)診申請單填寫完整，會(huì)診結(jié)果記入病程。7.完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、三大常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查等。估計(jì)出血量，必要時(shí)備血。化驗(yàn)單粘貼整齊.可根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)制定術(shù)前必查項(xiàng)目.8.術(shù)前病情評估（醫(yī)、護(hù)）術(shù)前有術(shù)者查房記錄、術(shù)前病情評估結(jié)果記入病程.護(hù)理人員將術(shù)前病情評估情況記入護(hù)理記錄。9.術(shù)前討論1、術(shù)前討論在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。2、

1凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許可不進(jìn)行術(shù)前討論。3、二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)科室專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論.4、討論內(nèi)容包括:患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,術(shù)前準(zhǔn)備,臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，明確是否需要分次完成手術(shù)等。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。1.術(shù)前小結(jié)2.1、簽署手術(shù)知情同意書2、輸血知情同意書3、高值耗材/自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書1、由術(shù)者于術(shù)前24小時(shí)內(nèi),征得患者或家屬同意并簽字，將知情同意結(jié)果記錄于病歷中。2、交代其他可供選擇的診療方法.3、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。3.手術(shù)醫(yī)囑,上傳手術(shù)通知單，完成術(shù)前準(zhǔn)備工作備皮、灌腸、禁食水等，術(shù)前是否應(yīng)用抗生素，是否做皮試.4.需要術(shù)中冰凍的，提前1天詳細(xì)填寫病理申請單送至病理科要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容,注明做冰凍的大致時(shí)間，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，提出要解決的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤"、“淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移"等等。5.若該手術(shù)為重大手術(shù)，需要進(jìn)行上報(bào)主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《重大（致殘）手術(shù)申請表》，科主任簽字后，至少在手術(shù)前一天上報(bào)醫(yī)務(wù)處.6.麻醉醫(yī)師訪視麻醉醫(yī)師提前1日訪視患者,評估病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進(jìn)行麻醉方案設(shè)計(jì)，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進(jìn)行綜合分析和評價(jià),確定ASA分級，并對麻醉實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案.7.填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》,計(jì)算出NNIS評分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級=2分時(shí),擇期手術(shù)必須在科主任、醫(yī)療組長的組織下進(jìn)行科內(nèi)討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診和討論;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級=3分的擇期手術(shù)，科主任按重大手術(shù)上報(bào)。8.患者入手術(shù)室前完成手術(shù)標(biāo)識1、標(biāo)示由參加手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場的情況下方可進(jìn)行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下,須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。2、對于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等,均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示.0

23、黑色記號筆標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表示,余以L/R表示)。手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時(shí),統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指)處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。1.手術(shù)患者交接1、各項(xiàng)病程記錄打印簽字齊全，化驗(yàn)單粘貼整齊。2、手術(shù)標(biāo)識完整。3、手術(shù)室人員持手術(shù)通知單接手術(shù)病人時(shí)，與病房或ICU護(hù)士床旁交接，嚴(yán)格查對（科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、腕帶、手術(shù)名稱等），在病人交接記錄單上簽字。同時(shí)檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，攜帶病歷和X線片等相關(guān)物品。4、危重病人應(yīng)由病房或急診科護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生護(hù)送至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士、主麻醫(yī)師交接病情并登記。2.手術(shù)安全核查1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方進(jìn)行。2、麻醉開始前由手術(shù)醫(yī)師主持,手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主持,出手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持。出手術(shù)室前完成所有簽字。3、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。3.術(shù)后患者是否需要進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)入恢復(fù)室指征：1、所有全身麻醉手術(shù)病人，術(shù)前沒有嚴(yán)重并存疾病，手術(shù)過程沒有明顯并發(fā)癥，不具備術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)指征者。2、椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)以內(nèi)；手術(shù)麻醉過程有顯著的呼吸循環(huán)波動(dòng)者；術(shù)前存在顯著的并存疾病,不具有ICU監(jiān)護(hù)指征者。3、65歲以上老年、14歲以下小兒，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉未清醒或并存顯著內(nèi)科疾病，呼吸循環(huán)指征不平穩(wěn)者.4、麻醉期間發(fā)生低體溫、顯著低氧血癥、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等手術(shù)麻醉并發(fā)癥和一般性手術(shù)意外情況，又不符合ICU監(jiān)護(hù)指征者。4.術(shù)后患者交接麻醉醫(yī)師向主管醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征，并共同將患者送入病房，主管醫(yī)師在麻醉記錄單接班醫(yī)師處簽字.5.術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)1、術(shù)后危重和氣管插管全身麻醉病人,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同送至ICU，與ICU護(hù)士詳細(xì)交接相關(guān)注意事項(xiàng)及攜帶物品，做好相關(guān)交接記錄。2、送到麻醉恢復(fù)室的患者，清醒后一般由專職護(hù)士護(hù)送回病房，特殊情況由麻醉恢復(fù)室醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送回病房。專職護(hù)士與責(zé)任護(hù)士認(rèn)真交接班。3、不進(jìn)入麻醉恢復(fù)室和ICU的患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室人員護(hù)送患者回病房.6.術(shù)后醫(yī)囑1、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師開具.2、長期醫(yī)囑順序：xxx術(shù)后護(hù)理常規(guī)，xxx麻醉后護(hù)理常規(guī),護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、三管、監(jiān)護(hù)、藥物、各種治療措施

31.手術(shù)記錄術(shù)后首次病程1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄;2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。及時(shí)打印并簽字。3、手術(shù)記錄主要內(nèi)容：手術(shù)過程、麻醉效果、出血量和輸血量、術(shù)中病理、各種引流管、填塞物等。2.上級醫(yī)師查房術(shù)者查房1、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房,并有記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施。2、鎮(zhèn)痛藥物的使用情況和停用情況記入病程。3.預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防措施記入病程.4.麻醉后訪視對于麻醉后病人應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入麻醉記錄單。使用鎮(zhèn)痛泵或者有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪.5.術(shù)后病情評估1、在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果,擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定、指南執(zhí)行.6.非計(jì)劃二次手術(shù)上報(bào)手術(shù)前需電話上報(bào)醫(yī)務(wù)處，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，一份科室存檔。7.1、出院前病情評估2、出院前上級醫(yī)師查房患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師)在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定.8.自動(dòng)出院1、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者,醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果。2、如勸阻無效,應(yīng)報(bào)請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意書后辦理出院手續(xù)，方可離院。3、如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請?jiān)趫龅牡谌阶C人(如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名。9.出院醫(yī)囑患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。10.出院記錄1、出院記錄應(yīng)包括：入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑六部分。2、出院診斷：出院診斷與首頁名稱相一致。3、出院醫(yī)囑：出院后患者的飲食、休息、康復(fù)等方面的注意事項(xiàng).4、出院后用藥的具體名稱,劑量用法.隨診隨訪復(fù)查等。11.診斷證明1、

4出具醫(yī)學(xué)診斷證明書的人員應(yīng)為具有主治醫(yī)師及以上職稱，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,出具診斷證明書的醫(yī)生對所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。1、原則上,急診開具病休假時(shí)間一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周,特殊情況不超過1個(gè)月。1.隨訪1、所有出院患者首次隨訪于出院后一周內(nèi)進(jìn)行。2、治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪。2.復(fù)診1、出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成.2、患者復(fù)診時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。特殊專項(xiàng)管理1.需要輸血的患者1、申請用血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血申請分級管理制度2、輸血申請單填寫完整。3、完善輸血前檢查。4、輸血同意書簽署完整。5、規(guī)范書寫輸血病歷。6、大量輸血時(shí)填寫大量用血申請單，一式三份.2.疑難危重患者1、科室內(nèi)疑難患者討論，記錄在疑難病例討論記錄本。2、請相關(guān)科室會(huì)診，急會(huì)診10分鐘、普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)到位,會(huì)診單要填寫完整，注意：會(huì)診類別,會(huì)診的目的，會(huì)診時(shí)間,醫(yī)師簽字，會(huì)診醫(yī)師簽字，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)，會(huì)診結(jié)果在病程中反應(yīng)等。必要時(shí)組織全院會(huì)診。3、疑難危重患者注意病情談話,談話記錄要書寫完整。知情同意書、病危通知書要填寫完整。4、死亡患者要簽署尸體解剖同意書，書寫死亡病例討論。3.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者1、轉(zhuǎn)科流程：病程書寫完整，轉(zhuǎn)出記錄書寫完成，開出醫(yī)囑,確定擬轉(zhuǎn)出的科室準(zhǔn)備接受后由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到相關(guān)科室.2、關(guān)鍵細(xì)節(jié)如：昏迷、新生兒、三無人員等的轉(zhuǎn)交接流程,3、轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者注意患者的危重評分及轉(zhuǎn)入/出標(biāo)準(zhǔn).4.住院超30天患者1、書寫階段小結(jié)，分析原因，制定改進(jìn)措施.2、填寫《住院超30天患者管理與評價(jià)表》3、將該患者作為大查房的重點(diǎn)。5.臨床路徑/單病種1、符合臨床路徑的患者簽署同意書，進(jìn)入路徑2、路徑變異時(shí)填寫變異原因。3、路徑結(jié)束時(shí)點(diǎn)擊完成路徑，并打印表單.4、病例中有相關(guān)臨床路徑記載5、符合單病種的患者完整填寫單病種表單提交科主任審核完成.6.抗菌藥物使用1、使用抗菌素要有指征。2、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理。3、下達(dá)抗菌藥物醫(yī)囑前進(jìn)行微生物送檢（預(yù)防用藥除外）4、特殊級別抗菌素藥物使用副高以上提出申請。5、緊急情況值班醫(yī)師越級使用抗菌素流程。

51.自備藥品使用1、原則上不允許自備注射藥品。2、特殊情況下使用自備藥品的的流程。3、自備藥品由患者自行保管，如需病房保管，在責(zé)任書中備注。2.不良事件上報(bào)1、通過不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)不良事件。2、定期分析總結(jié)不良事件。3.危急值處理1、危急值登記本登記本、交接班本、病程記錄書寫完整。2、處理后注意復(fù)查。4.院感暴發(fā)根據(jù)院內(nèi)預(yù)警、一、二、三級暴發(fā),向院感科進(jìn)行上報(bào)。