急性單純性闌尾炎臨床路徑

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急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無(wú)闌尾周?chē)谆蚰撃[形成；5.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷明確者，建議手術(shù)治療；8

11.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；2.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；3.如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；3.如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；4.8

2無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3.術(shù)后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。8

31.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□書(shū)寫(xiě)病歷□上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房□制定治療方案□□上級(jí)醫(yī)師查房□匯總輔助檢查結(jié)果□完成術(shù)后第1天病程記錄□觀察腸功能恢復(fù)情況□觀察切口情況□切口換藥□完成術(shù)后第2天病程記錄8

4完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備□交代病情、簽署手術(shù)知情同意書(shū)□通知手術(shù)室，急診手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□Ⅰ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前禁食水□急查血、尿常規(guī)（如門(mén)診未查）□急查凝血功能□肝腎功能□感染性疾病篩查□心電圖□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□Ⅱ級(jí)護(hù)理□術(shù)后半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□Ⅱ級(jí)護(hù)理□術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理□入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等□術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者病情變化□囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)□觀察患者一般狀況，切口情況□8

5工作□術(shù)前宣教患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣□飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　8

6時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□完成術(shù)后第3天病程記錄□觀察患者切口有無(wú)血腫，滲血□進(jìn)食情況及一般生命體征□觀察切口情況，有無(wú)感染□檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□檢查切口愈合情況與換藥□確定患者出院時(shí)間□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期□開(kāi)具出院診斷書(shū)□完成出院記錄□通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□Ⅱ級(jí)護(hù)理□半流食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□Ⅲ級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院8

7□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及切口情況□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□觀察患者一般狀況及切口情況□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　8

8醫(yī)師簽名　　　8