流行性腦脊髓膜炎夏.ppt

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流行性腦脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis GeneralDescription概述流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，屬化膿性腦膜炎的一種。其主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變。本病多見(jiàn)于冬春季。 病原學(xué)奈瑟菌屬—腦膜炎雙球菌。專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高—巧克力血瓊脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6）G-雙球菌，腎形或豆形。特異性多糖抗原分群：A、B、C占90%(共13個(gè)群)¨發(fā)現(xiàn)部位：僅存在于人體鼻咽部、血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)。多存在于中性粒細(xì)胞，少數(shù)在中性粒細(xì)胞外面。 病原學(xué)致病因素：菌體裂解可釋放內(nèi)毒素而致病.抵抗力：體外生活力及抵抗力很弱，對(duì)干燥、寒冷、高熱和常用化學(xué)消毒劑敏感。可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。耐藥性：對(duì)磺胺有耐藥株發(fā)現(xiàn)，特別是B、C群，A群耐藥性在上升；對(duì)青霉素敏感。送標(biāo)本需注意 流行病學(xué)傳染源：帶菌者和流腦病人傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播易感人群：人群普遍易感，6個(gè)月~2歲,60%—70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征：明顯季節(jié)性，多發(fā)生于冬春季，11月~5月、次年3月~4月為高峰;周期性；地區(qū)性。 PatientsCarriers咳嗽、噴嚏Susceptible特別是5歲以下兒童密切接觸 發(fā)病機(jī)制(普通型)病原菌鼻咽部無(wú)癥狀攜帶者上感期上呼吸道炎癥隱性感染敗血癥期菌血癥血液敗血癥腦膜炎期腦脊髓膜腦脊髓膜炎恢復(fù)期細(xì)菌被清除炎癥吸收好轉(zhuǎn) 發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型)休克型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素休克小血管痙攣微循環(huán)障礙DIC多器官功能衰竭 腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成 病理改變上呼吸道感染期局部炎癥敗血癥期血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血、皮膚粘膜局灶性出血、肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)可有主泛出血。腦膜炎期軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高暴發(fā)型腦膜腦炎腦實(shí)質(zhì)損害、腦組織壞死、充血、出血及水腫，腦疝形成 右側(cè)腦室擴(kuò)張大腦和腦膜表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)普通型暴發(fā)型輕型慢敗血癥型 臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期1－10日，一般2－3日。約占90%左右。病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期和恢復(fù)期，但由于起病急、進(jìn)展快、臨床常難以劃分。病程中10%病人出現(xiàn)單純皰疹。 臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性 臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期感染中毒癥狀皮疹(70%）瘀點(diǎn)或瘀斑、早診依據(jù)多見(jiàn)于咽部、四肢和軀干、不對(duì)稱分布、大小不一 臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)2－5天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性腦實(shí)質(zhì)損害征象：譫妄、神志障礙、抽搐 臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期體溫下降；瘀點(diǎn)、瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)。 頸項(xiàng)強(qiáng)直 早期出血性皮疹 早期皮疹 臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型多見(jiàn)于兒童。病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。 臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型嚴(yán)重毒血癥；瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大融合成片，形成大片壞死性紫癜；休克表現(xiàn)；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；腦膜刺激征多缺如，腦脊液多正常；血培養(yǎng)陽(yáng)性。 臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重腦疝形成：枕骨大孔疝、天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征CSF改變 枕骨大孔疝：系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔而壓迫延髓，表現(xiàn)為昏迷加重，有肌張力增強(qiáng)，初期呈陣發(fā)性或持續(xù)性的肢體強(qiáng)直，上肢伸直內(nèi)旋，兩手緊握拳頭，下肢伸直內(nèi)收；兩側(cè)瞳孔完全散大而固定，對(duì)光反射消失；眼球常凝視或向下呈落日狀；中樞性呼吸衰竭，呼吸由快逐漸減饅，還可出現(xiàn)雙吸氣或嘆息樣呼吸，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫?；蚝粑蝗煌Ｖ?。 天幕裂孔疝：為顳葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂孔，致腦干和動(dòng)眼神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大及光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，也可因呼衰而死亡。 壞死性紫癜炎性血管內(nèi)血栓形成皮膚深部潰瘍 臨床表現(xiàn)混合型最嚴(yán)重休克型表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)輕型與不典型輕型流腦兒童流腦不典型老年流腦暴發(fā)型多，上呼吸道癥狀多，瘀點(diǎn)、瘀斑多，意識(shí)障礙多，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC低。 在新生兒及3個(gè)月以下嬰兒，由于前囟未閉，顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征可不明顯，但有拒食、吐奶、發(fā)紺、精神萎靡、嗜睡與煩躁不安交替、凝視、尖叫、驚厥、前囪隆起、體溫不升或偶有發(fā)熱等。在嬰幼兒多數(shù)有發(fā)熱、嘔吐、煩躁、感覺(jué)過(guò)敏、尖叫、雙目凝視、嗜睡、驚厥或昏迷、前囪飽滿、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性。 實(shí)驗(yàn)室檢查血象白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查顱壓增高，外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，以中性為主，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物減低。細(xì)菌學(xué)檢查涂片皮膚瘀點(diǎn)瘀斑處取少量組織液涂片并染色鏡檢或腦脊液離心沉淀后涂片染色鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)取血或腦脊液檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查血清免疫學(xué)檢測(cè)特異性抗原特異性抗體其他RIA法檢測(cè)腦脊液微球蛋白鱟溶解物試驗(yàn) 并發(fā)癥與后遺癥并發(fā)癥中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎后遺癥動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明、肢體癱瘓、癲癇及精神障礙 診斷流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn)臨床特征:實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞及中性增高CSF:呈化膿性改變，壓力增高；外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，蛋白增高，糖和氯化物降低確診方法：血或CSF培養(yǎng)；瘀點(diǎn)或CSF涂片(重要性)抗原抗體檢查 鑒別診斷其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎肺炎鏈球菌性：成人多，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人流感嗜血桿菌性：多鴛鴦?dòng)趮胗變航鹌锨蚓裕憾嗬^發(fā)于皮膚感染或敗血癥結(jié)核性腦膜炎乙腦 CSF檢查壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物細(xì)菌流腦膿樣>數(shù)千　　　　　腦膜炎中性為主　　　　　　　球菌其他膿樣似流腦　　　　　　其他細(xì)菌化腦結(jié)腦微混，數(shù)十　　　　　　結(jié)核有薄膜或數(shù)百　　　　　桿菌乙腦清亮似結(jié)腦　正常正常特異性或微混IgM(+) 化膿性腦脊液 治療(普通型）一般治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地隔離治療；密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；保證足夠的液體量及電解質(zhì)。病原治療早期、足量、敏感、透過(guò)血腦脊液屏障的抗菌藥物。對(duì)癥治療降溫、脫水降顱壓。 治療(普通型）青霉素首選高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí)僅透過(guò)10%－30%，需大劑量，成人每日20萬(wàn)U/Kg/日，兒童20－40萬(wàn)U/Kg/日，連續(xù)5－7天。尤適于敗血癥患者。氯霉素抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的30%～50%）成人2～3g/d,兒童50mg/kg/d,分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5～7days。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 治療(普通型）頭胞菌素殺菌劑，易透過(guò)BBB，不良反應(yīng)?。活^胞噻肟或頭胞曲松，成人2g/d，兒童50～100mg/kg/d，頭胞噻肟q6h，頭胞曲松q12h；缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；適用于不宜用青霉素、氯霉素的病人?；前奉愌萘坎蛔?、脫水時(shí)不宜應(yīng)用 對(duì)癥治療(普通型）高熱：物理降溫及退熱藥；顱高壓：脫水降顱壓20％甘露醇1－2g/Kg/次，兒童0.25g/Kg/次，每4－6小時(shí)1次。 暴發(fā)型流腦－休克型的治療盡早抗菌藥物治療（青霉素等）?？剐菘酥委煟簲U(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2，0.3-0.5mg/kg/次，甚至1.0mg/kg/次，10～15分鐘一次，面紅肢暖，血壓上升減量使用；多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素:重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:出血明顯、血小板減少,肝素每次0.5-1mg/kg，4～6小時(shí)重復(fù)一次。保護(hù)重要臟器 暴發(fā)型流腦－腦膜腦炎型的治療盡早抗菌藥物治療（青霉素等）減輕腦水腫，防止腦疝：關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)顱高壓和及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。腎上腺皮質(zhì)激素:重癥短期使用DXM，10－20mg/kg/d，兒童0.2-0.5mg/kg/d，iv。呼吸衰竭:吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、呼吸興奮劑高熱及驚厥:物理降溫與藥物降溫，及早使用鎮(zhèn)靜劑。 預(yù)防發(fā)現(xiàn)治療病人密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日。避免被傳染搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通疫苗接種腦膜炎球菌A群多糖菌苗。藥物預(yù)防密切接觸者SMZco2g/d,兒童50－100mg/kg/d×3天 常用抗菌藥物的腦脊液通透性易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度炎癥時(shí)可達(dá)一定濃度不易透入氯霉素　青霉素氨芐西林　萬(wàn)古霉素　　兩性霉素SD、SMZ哌拉西林GENTALINCO甲硝唑　頭孢呋辛　噻肟克林霉素INH他定曲松RFP氧氟沙星環(huán)丙沙星 鞘內(nèi)給藥抗菌藥物成人兒童萬(wàn)古霉素10～20mg1～5mg慶大霉素5～15mg1/2成人量阿米卡星25mg10～1/2成人量?jī)尚悦顾谺0.025mg0.1～0.5mg漸增至1mg 思考題怎樣確定一個(gè)病人是否是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？¨感染？¨中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？¨腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染、腦膜腦實(shí)質(zhì)感染？¨感染可能的病原體是什么？¨如何確定？