房顫抗凝

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心房顫動的抗凝治療

1概述房顫是最常見的心律失常，美國>300萬，歐洲>450萬大多數(shù)房顫患者（83%）年齡>65歲，常伴有高血壓37%，心力衰竭23%冠心病18%，糖尿病15%

2心房顫動的危害心臟功能：左心功能減低，運動耐力及生活質(zhì)量下降，心血管死亡增加2倍。血栓栓塞：腦卒中的風(fēng)險增加5倍。

3血栓栓塞非瓣膜病房顫栓塞的風(fēng)險是無房顫者的5-6倍風(fēng)濕性心臟病合并房顫的則高達17.6倍，并且有很高致殘率和致死率。血栓栓塞----是心房顫動的嚴(yán)重并發(fā)癥

4抗栓治療的益處近來臨床研究的薈萃分析：---與安慰劑相比，華法林可降低非瓣膜病房顫腦卒中64%，而出血并發(fā)癥<3%/年。---與阿司匹林相比，華法林可降低非瓣膜病房顫腦卒中39%，但出血風(fēng)險降低1倍。---阿司匹林在減少非心源性血栓栓塞事件超過心源性血栓栓塞事件，而華法林在預(yù)防心源性血栓栓塞事件的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過阿司匹林。抗栓治療----可明顯降低栓塞的發(fā)生率。

5房顫抗栓治療現(xiàn)狀由于抗凝劑所帶來的出血并發(fā)癥及凝血功能監(jiān)測等問題，使其應(yīng)用受到限制慢性非瓣膜性心房顫動患者，因年齡偏大，高血壓患者比例高，較瓣膜性心房顫動更易發(fā)生出血并發(fā)癥。目前我國的現(xiàn)狀：華法林的用藥比例極低，住院人群不超過10%，一般人群不超過3%。因此，慢性非瓣膜性心房顫動患者如何安全、有效抗凝治療是臨床實踐中面臨的難題。

6房顫危險分層

7抗栓治療策略

8出血風(fēng)險≥3分提示“高?！保呶；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎接受華法林或阿司匹林治療。

9抗凝方法的選擇除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進行抗凝治療。

10抗凝方法的選擇有任何一種腦卒中高危因素和≥2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝（目標(biāo)INR：2.0～3.0）。1個中度危險因素或≥1種未證實的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（80～325mg）或華法林（INR：2.0～3.0）。對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用80～325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中。建議置換金屬瓣膜的房顫患者維持INR在2.5之上。年齡小于60歲、沒有心臟疾病或任一種血栓栓塞危險因素的房顫患者不推薦應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中。

11腦卒中危險評估高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史、其他部位的栓塞病史）、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后；中度危險因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；低度危險因素包括年齡在65～74歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。

12特殊情況下的抗凝治療

13轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律房顫持續(xù)時間超過48小時或不詳并準(zhǔn)備接受藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房顫持續(xù)時間小于48小時伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲。若房顫持續(xù)時間超過48小時，但因血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時給予肝素，首先靜脈注射負(fù)荷量（80iu/kg）后持續(xù)靜注維持量（18iu/kg·h），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時間（APTT）延長至正常對照的1.5～2倍。復(fù)律后繼續(xù)口服華法林進行抗凝治療（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。

14接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療沒有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術(shù)或有可能導(dǎo)致出血風(fēng)險的診斷檢查前一個星期停用抗凝治療，而不用肝素替代。腦卒中風(fēng)險高的患者在圍手術(shù)期需要停用一個星期以上的華法林時，建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代。

15房顫伴急性心肌梗死持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑量使APTT延長至正常對照的1.5～2倍，除非存在禁忌證。

16房顫伴甲狀腺毒癥建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房顫伴其他卒中危險因素的患者。即使甲狀腺功能恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)以前的抗凝方案。

17肥厚性心肌病伴房顫建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房顫伴高危險因素的患者。

1875歲以上出血風(fēng)險高的患者建議口服華法林抗凝維持INR1.6～2.5預(yù)防血栓栓塞。

19介入診療進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的患者，術(shù)前需停用華法林，預(yù)防外周動脈穿刺部位的出血，術(shù)后盡早開始應(yīng)用華法林，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。對于PCI或血運重建術(shù)后的房顫患者，維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR：2.0～3.0），根據(jù)情況可以臨時加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。

20在應(yīng)用華法林維持INR在2.0～3.0時仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件的患者，可選擇增加華法林的劑量，維持INR在3.0～3.5之間。

21妊娠除孤立性房顫或低危房顫患者外，在妊娠的全程應(yīng)接受抗凝治療，藥物的選擇根據(jù)妊娠的時期。妊娠的前3個月和最后1個月選擇肝素抗凝?？沙掷m(xù)應(yīng)用靜脈普通肝素使APTT延長1.5～2倍，或每隔12小時皮下注射1萬至2萬單位肝素，使注射后6小時的APTT延長1.5倍。也可應(yīng)用低分子肝素抗凝，但目前證據(jù)尚不充分。高危血栓栓塞風(fēng)險的妊娠婦女在第4個月可應(yīng)用華法林。

22華法林的應(yīng)用和監(jiān)測方法華法林的起始劑量2.5～3mg/d，起效時間2~4d，5~7d達治療高峰。在開始治療時應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1~2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。INR高于3.0時出血風(fēng)險增加，低于2.0時栓塞危險性增加。

23華法林的應(yīng)用和監(jiān)測方法華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。由于華法林的藥代動力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在治療范圍內(nèi)。

24高INR的治療策略有三種方法可降低INR：停用華法林、使用維生素K1和輸注新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。INR<5.0時，臨床上無明顯出血，不需快速使INR下降，可將華法林減量或停服1～2次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。INR在5.0～9.0之間，臨床上無明顯出血和高危出血傾向，可停用華法林1～2次，INR達到目標(biāo)范圍后從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。若患者的出血風(fēng)險高，在停用華法林的同時口服維生素K1（1～2.5mg）。

25高INR的治療策略急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR，可口服2～5mg的維生素K1，INR將在24小時內(nèi)降低。INR>9.0但臨床上沒有明顯出血，可口服2～5mg的維生素K1，必要時重復(fù)使用。

26高INR的治療策略嚴(yán)重出血或華法林>20.0時，可根據(jù)情況靜脈應(yīng)用維生素K110mg、新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注，每12小時可重復(fù)應(yīng)用維生素K1。威脅生命的嚴(yán)重出血或嚴(yán)重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K110mg，必要時重復(fù)使用。

27抗凝治療出血的高危因素抗凝治療時出血的危險程度主要和抗凝強度有關(guān)。還與潛在的臨床疾?。òㄎ改c道出血史、腎功能不全、腦卒中、貧血）、高齡和同時服用其他藥物（如阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃粘膜的藥物或其他影響維生素K依賴性凝血因子合成的藥物）有關(guān)。老年人應(yīng)用華法林容易發(fā)生出血，因此應(yīng)從小劑量開始。