血脂異常-趙希兵

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血脂異常趙希兵

1含義血脂異常：指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。

2分類血脂異常少數(shù)為全身性疾病所致（繼發(fā)性），多數(shù)是遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果（原發(fā)性）。血脂異常可作為代謝綜合征的組分之一，與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關(guān)。長期血脂異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。

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4血脂和脂蛋白概述（一）血脂、脂蛋白和載脂蛋白血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。血漿膽固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量增高與動(dòng)脈硬化有密切的關(guān)系。

5血脂膽固醇（TC）甘油三酯（TG）類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）

6血漿脂蛋白脂類+載脂蛋白脂蛋白

7分類應(yīng)用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為5大類：乳糜微粒（chylomicron，CM）、極低密度脂蛋白（very-low-densitylipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白（intermediate-densitylipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）。這5類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依次變小。此外，還有脂蛋白（a）[Lp（a）]。

8血漿脂蛋白的分類電泳法：α-脂蛋白（α-LP）前β-脂蛋白（前β-LP）β-脂蛋白（β-LP）乳糜微粒（CM）超速離心法：乳糜微粒(CM)極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）CMβ-LP前β-LPα-LP＋

9兩種分類法的對應(yīng)關(guān)系密度分類法電泳分類法乳糜微粒（CM）CM極低密度脂蛋白（VLDL）前β脂蛋白(preβ-LP)低密度脂蛋白（LDL）β脂蛋白(β-LP)高密度脂蛋白（HDL）α-脂蛋白(α-LP)顆粒密度

10載脂蛋白載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，因其與脂質(zhì)結(jié)合在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的功能而命名。已發(fā)現(xiàn)有20多種Apo。

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12（二）脂蛋白及其代謝人體脂蛋白有兩條代謝途徑：外源性代謝途徑指飲食攝人的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程；內(nèi)源性代謝途徑是指由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程。此外，還有一個(gè)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，即HDL的代謝。

13脂蛋白主要特性脂蛋白來源功能CM食物運(yùn)送外源性甘油三酯到外周組織VLDL肝臟運(yùn)送內(nèi)源性甘油三酯到外周組織LDLVLDL分解運(yùn)送內(nèi)源性膽固醇到外周組織HDL肝臟腸道逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇

14脂肪的代謝食物脂肪（外源）小腸脂肪↓CMCM合成脂肪（內(nèi)源）肝糖→脂肪→VLDL脂肪細(xì)胞合成、儲(chǔ)存、動(dòng)員脂肪FFAVLDLCM動(dòng)員FFA心肌腎FFA：游離脂酸CM：乳糜微粒

1516電泳法密度法英文縮寫合成部位主要含脂類主要功能乳糜微粒乳糜微粒CM腸黏膜細(xì)胞甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)外源性甘油三酯前?-極低密度VLDL肝細(xì)胞甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性脂蛋白脂蛋白甘油三酯?-脂蛋白低密度LDL在血漿中膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇脂蛋白由VLDL轉(zhuǎn)變而來?-脂蛋白高密度HDL肝細(xì)胞磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)磷脂和脂蛋白膽固醇膽固醇血漿脂蛋白代謝與功能(小結(jié))

16（三）血脂及其代謝1．膽固醇食物中的膽固醇（外源性）主要為游離膽固醇，在小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸結(jié)合成微粒，在腸黏膜吸收后與長鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM，少量組成VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。

17內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)，合成過程受3羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶催化。循環(huán)中膽固醇的去路包括構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽，儲(chǔ)存于組織等。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉(zhuǎn)化為類固醇隨糞便排出。排人腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經(jīng)腸肝循環(huán)回收肝臟再利用。

1819類固醇激素膽汁酸膽固醇VitD3食物體內(nèi)合成（乙酰CoA）膽固醇轉(zhuǎn)化膽固醇酯

192．甘油三酯外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收后成為乳糜微粒的主要成分。內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白（主要是VLDL）后進(jìn)入血漿。

20血漿中的甘油三酯是機(jī)體恒定的能量來源，它在LPL作用下分解為FFA供肌細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存于脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供其他組織利用。

2122氧化供能甘油三酯儲(chǔ)存于脂肪組織食物體內(nèi)合成甘油三酯轉(zhuǎn)化

22按表型分型按病因分型原發(fā)性繼發(fā)性按基因分型脂蛋白代謝紊亂分類

23繼發(fā)性高脂血癥—由一些全身性疾病引起血脂異常糖尿病、腎功能衰竭、甲狀腺功能減退癥、肝膽疾病等—某些藥物降壓藥（β-受體阻斷劑等）也可引起血脂異常。按病因分型原發(fā)性高脂血癥—在排除繼發(fā)性高脂血癥后，可診斷為原發(fā)性?！糠衷l(fā)性高脂血癥由先天性基因缺陷所致。

24原發(fā)性血脂異常的分類名稱基因缺陷臨床特征普通高TC多基因TC,LDL↑↑TG↑家族性高TCLDL受體缺陷TC,LDL↑↑TG↑黃色瘤家族性ApoB缺陷ApoB100缺陷TC,LDL↑↑TG↑黃色瘤家族性混合型不明TC,LDL,VLDL,TG↑III型高脂蛋白ApoE異常TC,VLDL,TG,CM↑黃瘤乳糜微粒血癥脂蛋白脂肪酶,嬰兒腹痛,胰腺炎,爆發(fā)性黃ApoCII缺陷色瘤,CM↑家族性高TG不明TG↑↑,反復(fù)胰腺炎,高HDL-C不明HDL-C↑,家族,多長壽低HDL-C不明HDL-C↓,多與高TG伴存

25分類--表型分類目前國際通用世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的分類系統(tǒng)。根據(jù)各種脂蛋白升高的程度將脂蛋白異常血癥分為5型，其中第Ⅱ型又分為2個(gè)亞型，共6型（表8-4-2）。其中Ⅱa、Ⅱb和Ⅳ型較常見。本分類法不涉及病因，稱為表型分類。

2627脂蛋白異常血癥表型分類分型脂蛋白變化血脂變化Ⅰ乳糜微粒增高甘油三酯膽固醇Ⅱa低密度脂蛋白增加膽固醇Ⅱb低密度及極低密度膽固醇甘油三酯脂蛋白同時(shí)增加Ⅲ中間密度脂蛋白增膽固醇甘油三酯加(電泳出現(xiàn)寬?帶)Ⅳ極低密度脂蛋白增加甘油三酯Ⅴ極低密度脂蛋白及甘油三酯膽固醇乳糜微粒同時(shí)增加

27表型簡易分類臨床上也可簡單地將血脂異常分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥

28按表型分型（簡易分型）分型血脂測定相當(dāng)于高脂蛋白血癥分型高膽固醇血癥TCIIa高甘油三酯血癥TGIV（I）混合型高脂血癥TC、TGIIb（III、V）（括號內(nèi)為少見類型）

29（三）基因分類相當(dāng)一部分原發(fā)性血脂異?；颊叽嬖谝粋€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂異常多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，稱為家族性脂蛋白異常血癥，包括頗為常見而突變基因尚未確定的家族性混合型高脂血癥、家族性高甘油三酯血癥。原因不明的稱為散發(fā)性或多基因性脂蛋白異常血癥。

30原發(fā)性血脂異常病因和發(fā)病機(jī)制家族性脂蛋白異常血癥是由于基因缺陷所致大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明代謝綜合癥?環(huán)境因素?

31繼發(fā)性血脂異常1．全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤等可引起繼發(fā)性血脂異常。2．藥物如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。長期大量使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)脂肪分解、血漿TC和TG水平升高

32臨床表現(xiàn)

33（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變由于脂質(zhì)局部沉積所引起，其中以黃色瘤較為常見。黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變。

34黃色瘤由脂質(zhì)局部沉淀導(dǎo)致

35（二）動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異?？捎谇啻浩谇鞍l(fā)生冠心病，甚至心肌梗死。

36高脂血癥危害：防治原則：控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、服用降脂藥

372.血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；.5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；

38從十幾歲開始從30歲開始從40歲開始動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

39降低LDL、VLDL，提高HDL

40實(shí)驗(yàn)室檢查

41臨床常用的血脂檢測項(xiàng)目2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)血脂專家委員會(huì)制訂總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）脂蛋白（HDL、LDL、VLDL、Lp(a)）載脂蛋白ApoA、ApoB

42血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)分層血脂項(xiàng)目mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)

43（一）生化檢查測定空腹?fàn)顟B(tài)下（禁食12～14小時(shí)）血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。TC是所有脂蛋白中膽固醇的總和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的總和。LDL-C和HDL-C分別指LDL和HDL中的膽固醇含量。決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結(jié)果。

44（二）超速離心技術(shù)是脂蛋白異常血癥分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但所要求的儀器設(shè)備昂貴，技術(shù)操作復(fù)雜，一般臨床實(shí)驗(yàn)室難以做到。

45（三）脂蛋白電泳將脂蛋白分為位于原點(diǎn)不移動(dòng)的乳糜微粒、前β、β和α共4條脂蛋白區(qū)帶，分別相當(dāng)于超速離心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。僅為半定量分析，結(jié)果變異較大，目前已不常應(yīng)用。

46提高TG檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性⑴血脂分析前受試者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定；⑵測定前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動(dòng)；⑶如血脂檢測異常，應(yīng)在兩月內(nèi)進(jìn)行再次或多次重復(fù)測定，但至少要相隔一周；

47⑷檢測TG前需至少禁食12h后采血；⑸除臥床不起者外，采血時(shí)一般取坐位，采血前受試者至少應(yīng)坐位休息5min；⑹靜脈穿刺過程中止血帶綁扎不應(yīng)超過1min；⑺血清或血漿標(biāo)本均適用于血脂、脂蛋白測定，但由于抗凝劑可對一些檢驗(yàn)技術(shù)（特別是涉及免疫反應(yīng)）產(chǎn)生干擾，因此建議應(yīng)用血清測定TG。提高TG檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性

48診斷與鑒別診斷詳細(xì)詢問病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、引起血脂異常的藥物應(yīng)用史以及家族史。體格檢查須全面、系統(tǒng)，并注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血癥眼底改變等。

49診斷與鑒別診斷血脂檢查的重點(diǎn)對象包括：①已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者；④有皮膚黃色瘤者；⑤有家族性高脂血癥者。

50診斷與鑒別診斷從預(yù)防的角度出發(fā)，建議20歲以上的成年人至少每5年測定一次血脂，建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查；對于缺血性心血管疾病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測量一次。首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)應(yīng)在2～4周內(nèi)，再予復(fù)查。

51心血管病綜合危險(xiǎn)的評估一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和,即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和我國長期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素

52穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者冠心病及其等危癥穩(wěn)定型冠心病冠心病等危癥

53極高危人群的定義缺血性心血管病合并:急性冠脈綜合征糖尿病心血管病合并:多重危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素(特別是長期吸煙)代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素(特別是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征中國血脂指南定義美國NCEPATPIII定義

54危險(xiǎn)評估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高HDL-C血癥(>60mg/dL)：保護(hù)性因素

55代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖：男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小時(shí)血糖≥140mg/dL；糖尿病

56心血管病綜合危險(xiǎn)評估*有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風(fēng)險(xiǎn)>20%為冠心病等危癥**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC?240mg/dlLDL-C?160mg/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)?3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)?1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危**

57血脂異常的治療原則心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)

58血脂異常的干預(yù)措施治療性生活方式改變(TLC)藥物治療達(dá)標(biāo)

59血脂異常患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)危險(xiǎn)等級TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險(xiǎn)性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)

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61改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物

62治療性生活方式改變(TLC)的基本要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。要素建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素：飽和脂肪酸*膳食膽固醇＜總熱量的7％＜200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日10－25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量

63調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,?-3脂肪酸

64他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)

65現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書

66血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))↓TG↑HDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓TG明顯良好

67安全有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療:根據(jù)不同對象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì)，設(shè)定起治要求和治療目標(biāo)值按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物達(dá)標(biāo)或降低LDL-C達(dá)30-40%選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量

68調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀+依折麥布他汀+貝特他汀+煙酸他汀+膽酸螯合劑他汀+?-3脂肪酸

69在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸

701.開始藥物治療時(shí)血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測

71血脂異常治療的其他措施外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用基因治療技術(shù)尚不成熟透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者

72每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克

73肝腎不足素體陰虛肝腎陰虛肝陽偏亢→木旺克土脾虛生濕勞欲傷腎→氣化失調(diào)素體肥胖→痰濕中阻脂濁中醫(yī)病因病機(jī)1、體質(zhì)因素

74中醫(yī)病因病機(jī)2、飲食因素恣食肥甘厚膩、脾胃受損、脾失健運(yùn)、水谷→不化、化生痰濕、痰濕中阻、精微物質(zhì)輸布失司嗜酒無度脂濁

75中醫(yī)病因病機(jī)3、情志失調(diào)氣血運(yùn)行不暢抑郁惱怒→肝郁氣滯→氣滯血瘀膏脂布化失度內(nèi)生痰濕脂濁

76辨證論治1、痰濁中阻證癥狀：四肢倦怠，胸脘痞滿，腹脹納呆，大便溏薄，形體肥胖，心悸眩暈，舌體胖，邊有齒痕，苔膩，脈滑。治法：化痰降濁。方藥：導(dǎo)痰湯加減?？杉影仔g(shù)、澤瀉、決明子等健脾利濕之品?？人蕴刀?，加瓜蔞、膽南星、竹茹以化痰降逆。

77辨證論治2、肝郁脾虛證癥狀：精神抑郁或心煩易怒，肢倦乏力，脅肋脹滿竄痛，月經(jīng)不調(diào)，口干，不思飲食，腹脹納呆，舌苔白，脈弦細(xì)。治法：疏肝解郁，健脾和胃。方藥：逍遙散加減。若氣短乏力者，加黃芪、太子參健脾益氣；如胸脅脹痛甚者，加青皮、丹參以理氣化痰止痛；眩暈者，加菊花，代赭石清肝降火，鎮(zhèn)肝潛陽。

78辨證論治3、胃熱滯脾證癥狀：多食，消谷善饑，體胖壯實(shí)，脘腹脹滿，面色紅潤，口干口苦，心煩頭昏，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清胃泄熱。方藥：保和丸合小承氣湯加減。胃熱腹脹甚者，加石膏、枳殼以清熱理氣；若脘腹脹滿，大便秘結(jié)者，加黃芩、黃連、知母滋陰清熱，潤腸通便。

79辨證論治4、肝腎陰虛證癥狀：頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，失眠多夢，耳鳴健忘，咽干口燥，五心煩熱，脅痛，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：杞菊地黃湯加減?？勺眉狱S精、何首烏、菟絲子、麥冬、沙參等以養(yǎng)陰生津，補(bǔ)養(yǎng)肝腎。如陰虛內(nèi)熱，失眠盜汗者，加知母、黃柏以滋陰降火；若眩暈重者，加桑寄生、生代赭石補(bǔ)益肝腎，鎮(zhèn)肝潛陽。

80辨證論治5、脾腎陽虛證癥狀：畏寒肢冷，頭暈?zāi)垦?，腰膝腿軟，面色皓白，大便稀溏，腹脹納呆，耳鳴眼花，腹脹不舒，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：附子理中湯加減。畏寒肢冷者，加補(bǔ)骨脂、仙茅、益智仁溫陽散寒；腹脹便溏者，加厚樸、陳皮、蒼術(shù)、萊菔子健脾除濕；若氣短自汗，加人參、黃芪益氣固表。

81辨證論治6、氣滯血瘀證癥狀：胸脅脹悶，脅下痞塊刺痛拒按，心煩易怒，口干口苦，大便秘結(jié)者，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，苔薄白，脈弦。少腹疼痛，固定不移，痛勢較劇，痛如針刺。甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈。舌紫暗，脈細(xì)澀。四肢倦怠，胸脘痞滿，腹脹納呆，大便溏薄，形體肥胖，心悸眩暈，舌體胖，邊有齒痕，苔膩，脈滑。治法：化痰降濁。方藥：少腹逐瘀湯。生蒲黃、靈脂、沒藥、延胡活血祛瘀止痛。當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血。肉桂、干姜、小茴散寒理氣止痛。導(dǎo)痰湯加減?？杉影仔g(shù)、澤瀉、決明子等健脾利濕之品。咳嗽痰多，加瓜蔞、膽南星、竹茹以化痰降逆。

82調(diào)脂治療的策略積極謹(jǐn)慎療效安全

83謝！謝