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問診、病史采集
1問診的注意事項(xiàng)：1、從問病史開始，就應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，這樣才能采集到可靠的病史。態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。2、問病史應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)而足夠的時間，匆忙行事是問不好病史的。3、問病史要掌握一定的技巧，要仔細(xì)而全面，但又要有重點(diǎn)。避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫醫(yī)用術(shù)語）。4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。
2問診（inguiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）
3二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程
4二、重要性拇指代表：問診食指代表：體查中指代表：就診疾病密切的輔 助檢查無名指代表：排除就診疾病的 輔助檢查 小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查
5三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般項(xiàng)目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址
6三、問診的內(nèi)容及方法：提醒： （1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法 青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時候結(jié)婚的？ （2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病
72、主訴（Chiefcomplaint）：定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振三、問診的內(nèi)容及方法：
8要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h——急性 持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞三、問診的內(nèi)容及方法：
9特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。
103、現(xiàn)病史：Historyof presentillness病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。三、問診的內(nèi)容及方法：
11包括：（1）起病情況： 急起：腦出血，心絞痛，心梗， 胃穿孔，肺炎 緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤 起病時間：急癥、危癥，精確到 分、小時 慢性病以年月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：
12（2）病因與誘因： ①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒， 感染 ②誘因：氣候，環(huán)境，情緒 ③根據(jù)不同疾病判斷： 上感——肺炎屬病因； 心衰、慢性腎炎加重——誘因 大量飲酒、刺激食物——胃出 血穿孔三、問診的內(nèi)容及方法：
13（3）主要癥狀的特點(diǎn)：①主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛——心絞痛 右上腹痛——肝臟疾患 ②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石） ③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內(nèi)容及方法：
14④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石） ⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：
15（4）病情發(fā)展與演變：①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長 下肢浮腫全身浮腫，腹水 ②是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促 浮腫少尿無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：
16（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外 癥狀的①用以鑒別診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石三、問診的內(nèi)容及方法：
17②判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、問診的內(nèi)容及方法：
18（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治①做何檢查，結(jié)果如何。 ②用何藥物，劑量，療程，效果。 ③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：
19（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況 ①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降， 睡眠倒置。 ②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：
204、既往史：平素健康狀況：良好傳染病史預(yù)防接種史 過敏史無有 外傷史手術(shù)史三、問診的內(nèi)容及方法：
21例如：胸痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間發(fā)作的誘因、有無外傷史與呼吸的關(guān)系、與體位的關(guān)系、與勞力的關(guān)系有無放射性疼痛、伴隨癥狀既往有無類似的發(fā)作、對治療藥物的反應(yīng)等。
22注意：①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。三、問診的內(nèi)容及方法：
235、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ②重新搜集可能遺漏的資料。 ③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。 ④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。三、問診的內(nèi)容及方法：
246、個人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙史 冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內(nèi)容及方法：
257、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況三、問診的內(nèi)容及方法：
268、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：
27記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方法：
289、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎） 父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：
29呼吸系統(tǒng)的病史比較特殊的是吸煙史、職業(yè)史，環(huán)境中有害物質(zhì)接觸史，個人嗜好，經(jīng)常服用的藥物史，結(jié)核病史。
30吸煙史:現(xiàn)在是否吸煙？過去是否吸煙？吸煙的種類、每日的數(shù)量，吸煙開始的年齡，有無戒煙？戒煙時間的長短等。吸煙數(shù)量以包年表示，即每日煙的包數(shù)，乘以吸煙年限。職業(yè)史：應(yīng)具體了解工作的種類，接觸的物質(zhì)，工作的年限，有無改變過工種？環(huán)境中有無接觸有害物質(zhì)，例如石棉等，個人嗜好:詢問有無飼鳥史？飼鳥年限，對某些肺間質(zhì)纖維化病人可能有診斷意義。藥物史:例如胺典酮。對肥胖、小頜畸形病人，還應(yīng)該詢問有無睡眠打鼾史。
31五、疾病的診斷步驟循證1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整 （1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng) （2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù) （3）體查：尋找異常體征 （4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷三、問診的內(nèi)容及方法：
322、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 （1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多 種疾病。 （3）先考慮常見病，后考慮少見病。 （4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病，以免耽 誤治療。 （5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。三、問診的內(nèi)容及方法：
333、作出初步診斷：急、門診治療 住院 復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最后診斷， 出院診斷三、問診的內(nèi)容及方法：
344、完整的診斷包括：病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥三、問診的內(nèi)容及方法：
