右肝癌根治術(shù)

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右肝癌根治術(shù)

1解剖位置肝臟呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄，借助韌帶和腹腔內(nèi)壓力固定于上腹部。外觀可分膈、臟兩面，膈面光滑隆凸，其前上面有鐮狀韌帶，前下緣于臍切稱冠狀韌帶，冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶，在右冠狀韌帶前后葉之間，有一部分肝面沒有腹膜覆蓋，稱肝裸區(qū)。跡處有肝圓韌帶；鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右伸展

2臟面有兩個縱溝和一個橫溝，構(gòu)成H形。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈處，即第2肝門所在，其后下端為肝短靜脈匯入下腔靜脈處，此為第3肝門所在；左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成；橫溝連接兩縱溝，為第1肝門所在。

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4肝癌的定義肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發(fā)性肝癌，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。

5病因原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形成疾病。

6病理分類肝癌包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌、混合性肝癌及一些少見類型，其中以肝細(xì)胞癌占絕大多數(shù)。

7臨床表現(xiàn)一、原發(fā)性肝癌（1）癥狀早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。

8（2）體征早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。（3）并發(fā)癥常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。

9二、繼發(fā)性肝癌（1）原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)主要見于無肝病病史的患者，肝臟轉(zhuǎn)移尚屬早期，未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而原發(fā)腫瘤癥狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。

10（2）繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消瘦或發(fā)熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質(zhì)地堅(jiān)硬有觸痛的硬結(jié)節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌，但一般發(fā)展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉(zhuǎn)移可能，進(jìn)一步檢查或在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者經(jīng)多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。

11治療根據(jù)肝癌的不同階段酌情進(jìn)行個體化綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵；治療方法包括手術(shù)、肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫(yī)中藥治療肝癌也多有應(yīng)用。

12一、手術(shù)治療手術(shù)是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術(shù)方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。對不能切除的肝癌可根據(jù)具體情況，采用術(shù)中肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的指征之一。

13二、化學(xué)藥物治療經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療者，可采用肝動脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏灌注裝置）作區(qū)域化療栓塞；對估計(jì)手術(shù)不能切除者，也可行放射介入治療，經(jīng)股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞，部分患者可因此獲得手術(shù)切除的機(jī)會。

14三、放射治療對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水、無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。

15四、生物治療常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細(xì)胞介素-2、胸腺肽等，可與化療聯(lián)合應(yīng)用。

16五、中醫(yī)中藥治療采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，常與其他療法配合應(yīng)用。以提高機(jī)體抗病力，改善全身狀況和癥狀，減輕化療、放療不良反應(yīng)。

17手術(shù)適應(yīng)癥①全身情況尚好，無明顯黃瘟、腹水、下肢浮腫或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②肝功能尚好，轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間正常或接近正常，血漿總蛋白在60g/L左右，白蛋白30g/L以上，出凝血時間正常。③心、肺、腎功能正常。④病變局限于肝的一葉或半肝，未侵及第一、二肝門和下腔靜脈。⑤經(jīng)肝動脈結(jié)扎、栓塞或插管化療后病變縮小，病變局限于肝的一側(cè)。

18術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前常規(guī)護(hù)理：術(shù)前12h禁食，4h禁水，術(shù)晨清潔灌腸備血備皮、過敏試驗(yàn)，建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用抗生素去除金屬物品2.做好各項(xiàng)檢查3.心理準(zhǔn)備：術(shù)前1d常規(guī)訪視病人，仔細(xì)查閱病例資料，了解病人情況。給病人介紹手術(shù)方式、麻醉方式和安全性，讓病人有足夠的心理準(zhǔn)備接受手術(shù)。

19體位若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)，一般采取平仰臥位若病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)，病人采取半側(cè)仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架上。全肝切除采取平仰臥位。

20手術(shù)切口右上腹經(jīng)腹直肌切口、必要時經(jīng)劍突向左肋緣下延長麻醉方式全麻插管

21用物準(zhǔn)備：肝切除包、血管外科器械外科敷料、手術(shù)衣、腹腔懸吊拉鉤小物品準(zhǔn)備：電刀、吸引器皮管、血管阻斷管、各型絲線、肝針

22巡回護(hù)士配合3次核對(術(shù)前一日，手術(shù)當(dāng)天，麻醉前、動手術(shù)前)安置體位準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，檢查電源、儀器設(shè)備性能，處于備用狀態(tài)建立3條靜脈通道（1條用于快速輸液，1條用于輸注藥物，另1條行鎖骨下靜脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管，用于快速輸血或檢測中心靜脈壓，了解血容量的變化），行撓動脈穿刺，監(jiān)測直接動脈壓。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，及時應(yīng)用抗生素，簽名、填寫護(hù)理記錄單

23巡回護(hù)士配合協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，密切配合手術(shù)過程在術(shù)前、關(guān)腹及術(shù)后與洗手護(hù)士清點(diǎn)物品，手術(shù)過程中及時增添所需用物并記錄手術(shù)過程中保證無菌區(qū)域、無菌物品不被污染手術(shù)結(jié)束后出手術(shù)室之前檢查病歷卡、X光片或者CT片、藥物等，檢查病人身上的靜脈通道、尿管或深靜脈通道是否通暢，觀察有無脫出，做好病人保暖工作。準(zhǔn)確計(jì)算失血量，為醫(yī)生術(shù)中輸血、輸血提供依據(jù)。整理手術(shù)室，做好登記，準(zhǔn)備下一臺手術(shù)

24洗手護(hù)士配合洗手護(hù)士的準(zhǔn)備：洗手、穿手術(shù)衣戴手套、清點(diǎn)紗布縫針（與巡回護(hù)士一起點(diǎn)，并由巡回護(hù)士做記錄）；術(shù)前打好臺子，根據(jù)手術(shù)步驟，將器械按次序放置，便于迅速、準(zhǔn)確傳遞。配合醫(yī)生消毒鋪巾配合安置電刀、吸引器切開皮膚、皮下組織的過程：遞手術(shù)刀、鹽水巾、血管鉗分離肌肉、進(jìn)腹過程：遞濕紗布、手術(shù)刀、剪刀、血管鉗、拉鉤等

25洗手護(hù)士配合游離肝臟、分離肝門、離斷肝實(shí)質(zhì)過程：出血點(diǎn)分別用電刀或遞7號線、剪刀結(jié)扎、縫扎止血。肝切除后肝斷面用肝針7號線或“8”字縫扎，并準(zhǔn)備好熱鹽水、沙墊壓迫數(shù)分鐘，至沙墊無黃染為止。在手術(shù)醫(yī)生阻斷血管時，應(yīng)在鉗端套上硅膠管套，防止損傷正常血管。徹底進(jìn)行創(chuàng)面止血后，用配置好的纖維蛋白封閉劑噴于其上，待數(shù)分鐘后創(chuàng)面上形成硅膠物質(zhì)，達(dá)到止血作用。

26洗手護(hù)士配合放置引流管：遞引流裝置、三角針、無齒鑷、線剪穿刺、固定。關(guān)腹：與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)紗布、器械，遞血管鉗、圓針線，再次清點(diǎn)紗布、器械，遞針線縫合、酒精紗布消毒切口皮膚，再遞穿好線的三角針、無齒鑷給主刀對合切口，酒精紗布消毒、敷料覆蓋切口，手術(shù)結(jié)束。

27手術(shù)步驟常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層安裝懸吊拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。

28手術(shù)步驟以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號或4號絲線縫扎或結(jié)扎以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住切斷，近端7號線結(jié)扎，小針4號線縫扎，遠(yuǎn)端7號線結(jié)扎。

29手術(shù)步驟肝門解剖分離后，對右半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現(xiàn)右半肝切除線。電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨(dú)發(fā)自胃左動脈肝較大動脈時，應(yīng)將其縫扎剪斷

30手術(shù)步驟離斷肝實(shí)質(zhì)，邊切邊用肝針肝線蘸石蠟油潤滑后行縫合止血，肝斷面用肝針7號線間斷對攏縫合。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補(bǔ)。膈下肝面放置引流管清點(diǎn)器械、敷料、用物，常規(guī)關(guān)腹。

31注意事項(xiàng)術(shù)中阻斷肝門時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時間，一般不超過15---20分鐘肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。手術(shù)野大，隨時注意縫針及用物的去向。肝門阻斷時間短，要求與術(shù)者密切配合。術(shù)畢仔細(xì)清洗整理懸吊拉鉤。

32術(shù)后護(hù)理診斷：疼痛與對手術(shù)創(chuàng)傷及自身疾病有關(guān)自理能力缺陷與手術(shù)有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與自身疾病及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷及自身疾病有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

33術(shù)后護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛泵；分散患者注意力，讓家屬陪伴；聽音樂。給予半臥位減輕腹部傷口張力。幫助患者做好生活護(hù)理，如洗臉、刷牙、擦身、洗頭及協(xié)助大小便，并鼓勵患者，能盡早完成基本的生活自理。術(shù)后早期鼓勵指導(dǎo)患者在床上翻身。保持床單位的清潔、干燥、平整。教會家屬按摩皮膚，指導(dǎo)家屬做患者肢體的被動運(yùn)動，以防肢體肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入。

34出血：1）觀察引流液的色、質(zhì)、量，并記錄。術(shù)后24小時易出血，2小時內(nèi)引流出鮮紅色液體超過200ml提示有活動性出血及時通知醫(yī)生。2）密切觀察生命體征及意識狀態(tài)。3）應(yīng)用止血藥物。維生素K1、氨甲環(huán)酸、血凝酶感染：1）防止切口感染：觀察敷料有無潮濕、滲血，通知醫(yī)生及時更換。2）防止肺部感染：患側(cè)臥位，勤通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，有效咳嗽，咳痰。協(xié)助翻身叩背。3）防止尿路感染：會陰護(hù)理每日2次，每日更換集尿袋，注意無菌操作。

35健康教育：定期進(jìn)行體格檢查，門診隨訪。注意飲食及個人衛(wèi)生，保持心情愉悅，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。按時服藥，繼續(xù)給予保肝、利尿等治療。定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少時，應(yīng)及時就診。

36謝謝聆聽！