狂犬病人間狂犬病的預(yù)防建議

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狂犬病人間狂犬病的預(yù)防建議（一）暴露前預(yù)防1.基礎(chǔ)免疫所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種，如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護(hù)人員、狂犬病病人的密切接觸者、獸醫(yī)、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫[6]。免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑。接種途徑、部位和劑量：肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。2.加強(qiáng)免疫如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫。定期加強(qiáng)免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者（如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)）。

1免疫程序：接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5IU/ml時需加強(qiáng)接種1劑。接種途徑、部位和劑量：肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。3.使用禁忌對于暴露前預(yù)防，對疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序。（二）暴露后預(yù)防1.暴露的定義與分級狂犬

2病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級[6,18,19,22]：I級暴露：符合以下情況之一者：（1）接觸或喂養(yǎng)動物；（2）完好的皮膚被舔；（3）完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II級暴露：符合以下情況之一者：（1）裸露的皮膚被輕咬；（2）無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用）。III級暴露：符合以下情況之一者：（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；（2）破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；（3）粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。

3表3.狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置[6,18,19,22]暴露類型接觸方式暴露程度暴露后免疫預(yù)防處置I符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動物a,b；2.完整皮膚被舔舐；3.完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。無確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置II符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬；2.無出血的輕微抓傷或擦傷。輕度1.處理傷口；2.接種狂犬病疫苗。III符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷c；2.破損的皮膚被舔舐；3.開放性傷口或粘膜被唾液污染（如被舔舐）；4.暴露于蝙蝠d。嚴(yán)重1.處理傷口；2.注射狂犬病被動免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）；3.注射狂犬病疫苗e。注：a.暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會感染和傳播狂犬病[59]。（美國CDC明確指出：所有的哺乳動物都可患狂犬病。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不屬于哺乳動物，不會感染和傳播狂犬病。）c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級暴露。（WHO推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III級暴露[6]）d.暴露于蝙蝠屬于III級暴露。e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。如果傷人動物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。WHO及美國CDC均推薦10日觀察法[6,18,19,22]，但也同時明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等。③暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對可疑動物進(jìn)行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實(shí)驗(yàn)室檢測陽性，應(yīng)立即進(jìn)行回顧性風(fēng)險評估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動物無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測證實(shí)未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。當(dāng)健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時，如易于進(jìn)行10日觀察，尤其是當(dāng)傷者在過去的

43個月內(nèi)曾經(jīng)接受過暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時，在確保給予傷者恰當(dāng)?shù)膫谔幚砬疤嵯?，可推遲加強(qiáng)免疫接種。2．暴露后處置2.1暴露后預(yù)防處置的內(nèi)容包括：①盡早進(jìn)行傷口局部處理；②盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；③需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。2.2判定暴露級別后，應(yīng)根據(jù)需要盡早進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施（詳見表3）。①判定為I級暴露者，無需進(jìn)行處置；②判定為II級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種（參見下文疫苗接種及再次暴露后處置中疫苗接種的內(nèi)容）；③判定為III級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動免疫制劑，并接種狂犬病疫苗（參見下文疫苗接種、再次暴露后處置中疫苗接種及被動免疫制劑的內(nèi)容）。（1）傷口的外科處置暴露后處置有兩個主要目標(biāo)，一是預(yù)防狂犬病的發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。對于II級和III

5級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對于預(yù)防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細(xì)菌感染具有重要意義[6,18,136]。傷口處理包括對每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。①傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留[6,31,37,137,138]。②消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）[130]、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）[139]或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。③外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置[6]。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。普通創(chuàng)傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范[139,140]。且動物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等

6多個臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴(yán)重、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。A.外科清創(chuàng)術(shù)：所有嚴(yán)重的咬傷傷口（如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等）均需進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前要根據(jù)傷口部位、手術(shù)大小及方式等選擇合適的麻醉方式（如局部麻醉、區(qū)域麻醉、復(fù)合麻醉或全身麻醉），手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的外傷清創(chuàng)術(shù)原則進(jìn)行[141]。B.組織修復(fù)：咬傷所導(dǎo)致的重要器官、組織（如：神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、血管等）損傷，應(yīng)根據(jù)受損器官組織的具體情況（如受損程度、感染可能性、修復(fù)難度等）、相應(yīng)?？频奶幹迷瓌t，選擇進(jìn)行I期修復(fù)、II期修復(fù)或延期修復(fù)。C.傷口關(guān)閉及抗生素使用：傷口是否進(jìn)行I期閉合以及是否預(yù)防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時間、傷口嚴(yán)重程度、傷口部位、致傷動物、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況（如年齡和基礎(chǔ)疾病：糖尿病、免疫功能受損、長期使用免疫抑制劑、激素等）以及醫(yī)生對動物咬傷傷口處置的經(jīng)驗(yàn)等[30,32,38,142-149]。上述因素均可影響傷口繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險。暴露于犬、嚙齒類動物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口[37,39-43,150,151]屬于繼發(fā)感染的低危因素。而暴露于貓、靈長類、豬等動物；位于手、足、脛前、關(guān)節(jié)部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、營養(yǎng)不良、放化療等基礎(chǔ)疾病等均屬繼發(fā)細(xì)菌感染的高危因素。

7存在感染高危因素者盡量避免I期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3-5天后根據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行延期縫合或II期縫合，必要時可以預(yù)防性使用抗生素。早期許多文獻(xiàn)建議對傷者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素[32,142]。近些年的文獻(xiàn)報道顯示，預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早進(jìn)行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口閉合或覆蓋。及時正確的傷口處理可顯著降低咬傷傷口的細(xì)菌感染率[143-147]。文獻(xiàn)研究提示，對于細(xì)菌感染低危者，在對傷口進(jìn)行徹底清洗、消毒和清創(chuàng)后，與II期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比，I期閉合傷口并不增加傷口的感染率，且縮短了傷口愈合時間，愈合后瘢痕更小[30,32,140,141]。也有許多研究顯示，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并未令咬傷患者受益[152-155]。不推薦對所有的III級咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素。抗生素最好根據(jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇，推薦使用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素[37,39-43,150,151,156-166]。D.存在感染高風(fēng)險因素者，傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應(yīng)采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。

8如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。存在感染高風(fēng)險因素者，應(yīng)根據(jù)傷口狀況、傷者基礎(chǔ)免疫情況（破傷風(fēng)類毒素）、距離最后接種時間等，酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置。（2）疫苗接種①應(yīng)用人群II級和III級暴露者。②接種程序5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。③接種途徑、部位和劑量肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。④使用禁忌狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。

9⑤接種延遲狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延[167]。⑥疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射[167]。（3）被動免疫制劑注射狂犬病被動免疫制劑的作用機(jī)理是在主動免疫誘導(dǎo)的保護(hù)力空白區(qū)，通過在暴露部位即刻提供所需的中和抗體，中和傷口處理時殘留在傷口內(nèi)部的病毒，發(fā)揮快速保護(hù)效果[6,20,22]。所有首次暴露的III級暴露者，以及患有嚴(yán)重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的II級暴露者均應(yīng)使用狂犬病被動免疫制劑。被動免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再使用被動免疫制劑意義不大?？袢”粍用庖咧苿?yīng)嚴(yán)格按照體重計算劑量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤體重20IU/kg，ERA按照每公斤體重40IU/kg

10計算。如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。ERA注射前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。如果解剖結(jié)構(gòu)允許（但應(yīng)避免因注射引起骨筋膜室綜合征），應(yīng)當(dāng)按照計算劑量，仔細(xì)地將狂犬病被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射，當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉（建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群）[6,20,22]。不得把狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑。對于粘膜暴露者，可將狂犬病被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余狂犬病被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。3．再次暴露后的處置（1）傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理（參見上文傷口的外科處置內(nèi)容）。（2）疫苗接種對于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序爭議較大。2010年WHO立場性文件建議[22]：如能證實(shí)暴露者曾接受過暴露前或暴露后全程免疫，則在第0天和第3天各肌肉接種1劑狂犬病疫苗，共接種2

11劑。該方案也同樣適用于接種過狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗體滴度≥0.5IU/ml者。2013年WHO更新的《狂犬病專家磋商會（第二版報告）》中建議[6]：對于曾接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，在接種完成3個月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動物健康且已被免疫，并能進(jìn)行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推遲加強(qiáng)免疫。使用神經(jīng)組織疫苗等效力不確定的疫苗受種者，未接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，以及III級暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動免疫制劑注射。因此，結(jié)合WHO兩個文件，本指南建議：1）對于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強(qiáng)免疫；2）超過3個月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的III級暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。此外，也可采用我國《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》和現(xiàn)行《藥典》中的建議[130,167]。（3）被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。4．不良反應(yīng)的臨床處置（1）人用狂犬病疫苗

12①常見不良反應(yīng)：A.局部反應(yīng)：接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢，一般不需處理即可自行緩解。B.全身性反應(yīng)可有輕度發(fā)熱、無力、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、腹痛等，一般不需處理即可自行消退。②罕見不良反應(yīng)：A.中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。B.過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。③極罕見不良反應(yīng)：A.過敏性休克：一般在注射疫苗后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)典型休克表現(xiàn)，如：出汗、面色蒼白、脈速而弱，四肢濕冷、發(fā)紺，煩躁不安、意識不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測不出，脈搏消失，甚至導(dǎo)致心跳停止；在休克出現(xiàn)之前或同時，可伴有一些過敏相關(guān)的癥狀，如：皮膚潮紅、瘙癢，繼而出現(xiàn)廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等；發(fā)生喉頭水腫和（或）支氣管痙攣時，可出現(xiàn)咽喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺等；其他較常見的癥狀還可能有刺激性咳嗽、連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失禁。

13由于死亡可發(fā)生于幾分鐘內(nèi)，因此迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，尤其強(qiáng)調(diào)腎上腺素的緊急使用。?a.患者斜臥，雙腳抬高，確保氣道開放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣道阻塞，立即進(jìn)行氣管插管。?b.腎上腺素1:1000（0.01mg/kg），0.01-0.3mg/kg肌肉注射，如果需要可每15分鐘重復(fù)一次。?c.如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)，靜脈給入1:10000腎上腺素0.01mg/kg(0.1mg/kg)；靜脈給入生理鹽水20ml/kg；如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素2-4ug/kg﹒min或多巴胺2-10ug/kg﹒min持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。d.甲基潑尼松龍?1-2mg/kg?靜脈注射，最大量125mg，每4-6小時/次，或潑尼松1-2mg/kg?口服，最大量80mg。e.監(jiān)測生命指征，因有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式，因此應(yīng)觀察至少8-12小時，如為嚴(yán)重反應(yīng)或有哮喘病史，則應(yīng)觀察至少24小時。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者需住院治療[168]。B.過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜時應(yīng)及時就診。a.一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽性者，可用流食。如有明顯感染，應(yīng)給予有效抗生素。注意尋找和避免接觸過敏原。b.對癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時，應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑；近年來又提出用H2受體阻滯劑西米替丁20-40mg/kg·d，分二次加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1-2周后改為口服，15-20mg/kg·d，分三次服用，繼續(xù)應(yīng)用1-2周。有腹痛時應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時應(yīng)禁食。?

14c.抗血小板凝集藥物：阿司匹林3-5?mg/kg·d或25-50mg/kg·d，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用。?d.抗凝治療：本病可有纖微蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，故近年來有使用肝素的報道，劑量為肝素鈉120-150U/kg加入10%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天，或肝素鈣10U/kg·次，皮下注射，每日2次，連續(xù)7天。也有推薦使用尿激酶2500U/kg。?e.腎上腺皮質(zhì)激素：單獨(dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時，無須使用腎上腺皮質(zhì)激素。以下幾種情況是使用激素的指征：?有嚴(yán)重消化道病變，如消化道出血時，可服潑尼松1-2mg/kg·d，分次口服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用；?表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用潑尼松1-2mg/kg·d，不短于8周；?急進(jìn)性腎炎可用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量同狼瘡性腎炎。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑；?有腎功能衰竭時，可采用血漿置換及透析治療；?其他：反應(yīng)嚴(yán)重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400mg/kg·d，靜脈滴注，連用2-3天。對急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法[168]。C.血管神經(jīng)性水腫：可應(yīng)用抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療[113,168-173]。

15（2）抗狂犬病血清①抗狂犬病血清的局部和全身不良反應(yīng)與狂犬病疫苗相似，發(fā)生率分別約為12.5%和1.05%[174,175]，一般不需處理即可自行緩解。②過敏性休克：同上③血清?。喊l(fā)生率約1-3%，主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后7-14天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后2-4天發(fā)病者，稱為加速型。治療主要是對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）和鈣劑給予抗過敏治療。一般數(shù)天至十余天可痊愈。（3）狂犬病人免疫球蛋白一般無不良反應(yīng)，少數(shù)患者在注射后出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，一般不需處理即可自行緩解。極罕見有血管神經(jīng)性水腫、皮疹及過敏性休克者，治療同上[176]。5．狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實(shí)施（1）門診配置對于需要進(jìn)行狂犬病暴露預(yù)防處置的對象建議前往獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的暴露預(yù)防處置門診或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定并向大眾公布的、具備疫苗接種資質(zhì)的接種點(diǎn)接受暴露預(yù)防處置。建議狂犬病暴露預(yù)防處置門診懸掛專用標(biāo)志，消毒設(shè)備需齊全，盡量設(shè)置“注射室”、“處置室”、

16“候診區(qū)”、“觀察區(qū)”等區(qū)域，并配備冰箱、傷口沖洗設(shè)備、搶救藥品和體檢設(shè)備等。門診工作人員建議配備具有一定外傷處置工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，并在上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)并考核認(rèn)證。（2）管理制度①衛(wèi)生宣傳制度：建議暴露處置門診內(nèi)懸掛狂犬病防治知識的宣傳圖畫，張貼或懸掛狂犬病免疫接種程序等相關(guān)信息。②登記報告制度：建議暴露處置門診應(yīng)建立預(yù)防接種卡和登記簿，做好門診登記，并及時上報各種報表。③知情同意制度：建議門診醫(yī)生應(yīng)向暴露者介紹狂犬病暴露預(yù)防處置流程，說明常見的接種反應(yīng)以及其他的注意事項。無論暴露者是否接受注射疫苗和/或被動免疫制劑，均須暴露者本人或其家屬簽字。（3）生物制品建議狂犬病暴露處置門診應(yīng)建立真實(shí)、完整的購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)狂犬病疫苗及其被動免疫制劑的記錄，包括通用名稱、生產(chǎn)企業(yè)、劑型、規(guī)格、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、（購銷、分發(fā)）單位、數(shù)量、價格、（購銷、分發(fā)）日期、產(chǎn)品包裝以及外觀質(zhì)量、儲存溫度、運(yùn)輸條件、批簽發(fā)合格證明編號或者合格證明、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收人簽名等?？袢∫呙绾涂箍袢⊙澹袢∪嗣庖咔虻鞍讘?yīng)儲存于2-8℃

17專用冰箱內(nèi)，建議上、下午各進(jìn)行一次溫度記錄，發(fā)現(xiàn)設(shè)備問題及時維修，確保疫苗質(zhì)量；疫苗帶出時應(yīng)置冷藏包裝內(nèi)。在領(lǐng)取和使用過程中，建議做好疫苗領(lǐng)用登記記錄，每次門診日接種工作結(jié)束，對疫苗的數(shù)量進(jìn)行核點(diǎn)。（4）疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測建議各級疾控部門和接種單位做好狂犬病疫苗的不良反應(yīng)監(jiān)測工作，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或事件應(yīng)及時啟動疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AdverseEventFollowingImmunization，AEFI）監(jiān)測工作，并按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案要求》，開展監(jiān)測報告、調(diào)查診斷、處置等工作。建議接種單位在由于疫苗接種出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)后，需盡快報告屬地疾控部門，流程如下：①在獲知受種者發(fā)生異常反應(yīng)后24小時內(nèi)上報AEFI報告卡。②除明確診斷的一般反應(yīng)外的AEFI均要求在上報后48小時內(nèi)展開調(diào)查，并在調(diào)查開始后3日內(nèi)上報個案調(diào)查表。③報告內(nèi)容應(yīng)明確包括主要臨床經(jīng)過，尤其是接種與癥狀發(fā)生的時間間隔，同時收集相關(guān)臨床資料、預(yù)防接種資料等。④發(fā)現(xiàn)懷疑與接種相關(guān)的死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、對社會有重大影響的AEFI時，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)后2小時內(nèi)上報。⑤AEFI報告卡和個案調(diào)查表完成后應(yīng)上報屬地疾控部門，并電話通知疾控主管部門。屬地疾控部門接到AEFI

18報告后，建議當(dāng)?shù)亓⒓唇M織專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查分析，盡快給出初步結(jié)論并撰寫調(diào)查報告。對結(jié)論出現(xiàn)異議時，需上報接種單位所在地的市級醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，做出最終結(jié)論。在判定是否為預(yù)防接種異常反應(yīng)時，以下情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)：A.因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；B.因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；C.因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；D.受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??；E.受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；⑥因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應(yīng)。處理AEFI病例時，建議接種單位要搜集并整理好患者臨床就診的各種資料，同時備好狂犬病疫苗接種的相關(guān)資料，以備上級組織的AEFI調(diào)查診斷專家組使用。需要注意的是，臨床醫(yī)療和接種單位任何個人均不具備做出AEFI診斷的資格。（5）被動免疫制劑不良反應(yīng)監(jiān)測

19建議接種單位應(yīng)做好狂犬病被動免疫制劑的不良反應(yīng)報告工作，當(dāng)獲知或者發(fā)現(xiàn)可能與之相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告；不具備在線報告條件的，應(yīng)當(dāng)通過紙質(zhì)報表報所在地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)，由所在地藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)代為在線報告。接種單位若發(fā)現(xiàn)或者獲知新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)在30日內(nèi)報告。有隨訪信息的，建議及時報告。建議報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)確保真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，同時建立并保存不良反應(yīng)報告和監(jiān)測檔案。其中，新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)包括以下6種情形：導(dǎo)致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導(dǎo)致住院或者住院時間延長；導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。