急性上消出血診治ppt課件

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時(shí)間:2018-03-14

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1、急性上消化道出血診斷和治療一、概述急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道等病變引起的急性出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變的出血屬此范疇,是一種常見的臨床急癥。大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量20%時(shí)生命活動(dòng)即有困難,超過30%時(shí)就有生命危險(xiǎn)。有報(bào)道迅速失血1500ml----2000ml即可導(dǎo)致死亡,但在緩慢失血超過總循環(huán)血量50%的有些病人卻仍可存活,提示出血量和出血速度與病理變化明顯有關(guān)。資料統(tǒng)計(jì)急性上消化道出血的病死率為8----10%。病死率的高低與醫(yī)務(wù)人員能否迅速查明出血病因和部位以及給予及時(shí)得當(dāng)?shù)闹?/p>

2、療有密切關(guān)系。近年來,由于急診內(nèi)鏡診斷和治療的廣泛開展,病死率已明顯下降。二.病因與鑒別引起上消化道出血的病因很多,大多數(shù)是上消化道本身的疾病所致。根據(jù)我國(guó)臨床資料統(tǒng)計(jì),有45%----90%的上消化道出血為消化性潰瘍所致,其中以十二指腸球部潰瘍占大多數(shù),再依次為食管和胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害、食管噴門撕裂和胃癌等。消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害胃癌1、消化性潰瘍出血是消化性潰瘍的一個(gè)常見并發(fā)癥。其所致的出血臨床診斷不困難,該病例常有典型的周期性、節(jié)律性疼痛,出血前數(shù)日疼痛加重。有些病例出血后疼痛迅速消失。這些病史資料對(duì)消化性潰瘍的診斷有極大幫助。消化

3、性潰瘍除去上腹部壓痛外缺乏特異性體征。認(rèn)真的體格檢查有助于排除其他出血原因或疾病的特有特征,故在診斷上仍有重要價(jià)值。2.食管、胃底靜脈曲張破裂該類病例出血多屬大量出血,病死率高。絕大多數(shù)病例是肝硬化的結(jié)果。食管靜脈曲張出血(BleedingEsophagealVarices)噴射狀食管靜脈曲張出血,見于78歲男性由結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移引起的門靜脈高壓癥患者。出血引起靜脈曲張減壓而變平。右圖顯示血噴射至對(duì)側(cè)的食管壁。血直接從食管下段靜脈曲張流出,形成血泊。見于37歲男性酒精性的肝病患者。左圖:透過內(nèi)窺鏡頭端的透明帽觀察到血從食管靜脈曲張噴射。見于酒精性肝硬變的年輕患者。右圖:觀察

4、證實(shí)通過應(yīng)用套扎出血獲得止血。胃血管曲張(GastricVarices)左圖:31歲男性繼發(fā)于酒精性肝硬變的晚期肝臟疾病患者,復(fù)發(fā)性胃和食管靜脈曲張出血。反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門和胃底的下垂的曲張靜脈,覆蓋著新鮮的血液。中圖:78歲男性結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者,引起門靜脈高壓癥。匐行的曲張靜脈經(jīng)過胃底。右圖:65歲男性患者病因不明的肝硬化,表現(xiàn)為無痛的黑便,胃和食管靜脈曲張。反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門息肉樣的靜脈曲張。胃曲張靜脈出血(BleedingGastricVarices)46歲男性患者無明確肝臟疾病病史,表現(xiàn)為上消化道大出血。內(nèi)窺鏡檢查反轉(zhuǎn)觀察顯示胃底(左圖)大的曲張靜脈噴射狀出血。內(nèi)鏡

5、下應(yīng)用橡皮圈套扎在出血部位(右圖)而獲得止血。56歲男性患者因上胃腸道出血伴出血性休克就醫(yī),接近昏睡狀態(tài)。最初內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)無活動(dòng)性出血和靜脈曲張。出血復(fù)發(fā)數(shù)天后循環(huán)容量經(jīng)輸血和大量輸液而恢復(fù)。再次內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)因胃底曲張靜脈擴(kuò)大而大出血。內(nèi)鏡下套扎有效地控制了出血。充血性/門脈高壓性胃?。–ongestive/PortalGastropathy)典型的斑駁的“鱷魚皮”樣粘膜改變,見于門靜脈高壓下的胃底、體。雖然與胃炎很相似,活檢的典型特征是充血而沒有明顯的炎癥。體格檢查:可發(fā)現(xiàn)脾臟腫大,腹壁靜脈曲張和腹水。值得注意的是出血后脾臟可以收縮,因此脾臟腫大有時(shí)不能查出,肝臟亦

6、常腫大。皮膚上可出現(xiàn)蜘蛛痔,可有黃疸和異常的肝功能檢驗(yàn)結(jié)果。但要注意:肝硬化所致的消化道出血不完全是食管靜脈破裂,還有一常見的原因是消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎或門脈高壓性胃病。肝硬變合并急性糜爛性胃炎可能與慢性靜脈瘀血、缺氧有關(guān)。有肝硬化患者用氣囊填塞不能止血并有上腹痛時(shí),應(yīng)特別警惕消化性潰瘍和急性糜爛性胃炎出血的可能。3.急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括糜爛性胃炎和急性應(yīng)激性潰瘍。急性應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與應(yīng)激性刺激有關(guān)。如嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重顱腦外傷、腦腫瘤、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)、腦血管意外、或是嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病,如膿毒病、肺功能不全等。出血性胃炎(

7、GastritiswithBleeding)68歲女性上消化道出血,內(nèi)窺鏡檢查顯示胃竇有數(shù)條線狀的糜爛伴出血。胃管吸傷(NasogastricSuctionInjury)多發(fā)性小圓形和橢圓形粘膜的紅斑,是由胃管用力吸引所致。長(zhǎng)期胃管吸引也可顯示關(guān)聯(lián)的炎癥跡象,出現(xiàn)更多粘膜的外傷。應(yīng)激性潰瘍常為多發(fā)、淺表不規(guī)則的損害,直徑0.5-----1.0㎝,甚至更大,基底干凈,沒有纖維化。出血是它的主要表現(xiàn),多發(fā)生在疾病的2----15天,難以控制。以上應(yīng)激性刺激亦可導(dǎo)致急性糜爛性胃炎;此外,大量飲酒和服用抗炎藥物,如:保泰松、消炎痛、激

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