職業(yè)性腫瘤

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職業(yè)性腫瘤1

1授課內(nèi)容職業(yè)腫瘤概述職業(yè)性致癌因素作用特征職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定常見的職業(yè)性腫瘤職業(yè)性腫瘤的預(yù)防原則職業(yè)腫瘤最新的研究基礎(chǔ)2

2職業(yè)性腫瘤：在工作環(huán)境中長(zhǎng)期接觸致癌因素，經(jīng)過較長(zhǎng)的潛伏期而患的某種特定腫瘤，稱職業(yè)性腫瘤(occupationaltumor)或職業(yè)癌(occupationalcancer)。三、職業(yè)性腫瘤職業(yè)腫瘤概念3

3世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告：2008年新發(fā)癌癥病例1240萬（約男性665萬，女性575萬），職業(yè)性腫瘤占全部腫瘤的2%～8%，每年全球至少有20萬人死于職業(yè)性腫瘤。職業(yè)性腫瘤大多發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，職業(yè)危害日益嚴(yán)重，職業(yè)病人數(shù)也逐年增加。三、職業(yè)性腫瘤4

4衛(wèi)生部辦公廳通報(bào)5

5職業(yè)致癌因素(occupationalcarcinogen)指能引起職業(yè)性腫瘤的致病因素，稱職業(yè)性致癌因素，包括化學(xué)因素、物理因素和生物因素，其中化學(xué)因素最多見。三、職業(yè)性腫瘤6

6職業(yè)性腫瘤的歷史可追溯到1775年，英國(guó)外科醫(yī)生Pott發(fā)現(xiàn)掃煙囪工人陰囊癌的高發(fā)病率，并認(rèn)為可能與接觸煙囪中的煙塵有關(guān)。首次提出了化學(xué)物與癌癥以及職業(yè)與癌癥的關(guān)系。職業(yè)腫瘤發(fā)展的歷史三、職業(yè)性腫瘤7

71895年，德國(guó)外科醫(yī)生Rehn首次報(bào)告染料廠工人(芳香胺類)發(fā)生職業(yè)性膀胱癌。1922年，英國(guó)化學(xué)家Kennway從煤焦油中分離出多種多環(huán)芳烴，誘發(fā)出動(dòng)物的皮膚癌。1945年，英國(guó)學(xué)者Case對(duì)染料行業(yè)的膀胱癌進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果證實(shí)了β-萘胺及聯(lián)苯胺的致癌性。1967年英國(guó)制訂了有關(guān)致癌物的法規(guī)。三、職業(yè)性腫瘤8

8國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)根據(jù)化學(xué)物致癌的危險(xiǎn)性將化學(xué)物分為5類。2011年資料顯示：107種化學(xué)物質(zhì)為確認(rèn)人類致癌物，59種可能人類致癌物，267種可疑人類致癌物，508種對(duì)人的致癌性尚無法分類的物質(zhì)，1種為目前資料可認(rèn)定為可能無致癌性的物質(zhì)。三、職業(yè)性腫瘤9

9近年來IARC又認(rèn)定了一些新的致癌工種，如長(zhǎng)期上夜班的護(hù)士和女性空中乘務(wù)員由于輪班引起生物節(jié)律破壞而患乳腺癌的幾率升高。該研究與動(dòng)物研究結(jié)果相符合，即持續(xù)的光照，或持續(xù)的夜晚暗光，或慢性時(shí)差綜合癥均可大大增加腫瘤的發(fā)生率。三、職業(yè)性腫瘤10

10有實(shí)驗(yàn)研究表明，減少夜間N-乙酰-5-氧基色胺可以促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，此結(jié)果或許可以解釋為夜晚暴露在光線下打亂了生物節(jié)律系統(tǒng)，改變睡眠活動(dòng)方式，抑制N-乙酰-5-氧基色胺的產(chǎn)生，而最終抑制或激活腫瘤發(fā)展相關(guān)的基因。三、職業(yè)性腫瘤11

11①聯(lián)苯胺所致膀胱癌②石棉所致肺癌、間皮瘤③苯所致白血?、苈燃酌阉路伟萆樗路伟?、皮膚癌⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤⑦焦?fàn)t逸散物所致肺癌⑧鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌我國(guó)職業(yè)病名單中職業(yè)腫瘤名單12三、職業(yè)性腫瘤

121.潛伏期研究表明在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個(gè)明顯的間隔期，稱為潛伏期。腫瘤是從DNA一個(gè)堿基對(duì)發(fā)生突變的非正常細(xì)胞引發(fā)的，但最終是否發(fā)展或何時(shí)發(fā)展成為腫瘤，受一系列因素影響：如細(xì)胞損傷的修復(fù)能力腫瘤發(fā)生的內(nèi)、外源促進(jìn)因子免疫系統(tǒng)的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潛伏期。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征13

13潛伏期最短4~6月，苯致白血??；最長(zhǎng)達(dá)40年以上，如石棉誘發(fā)間皮瘤；多數(shù)職業(yè)腫瘤潛伏期較長(zhǎng)，約為12~25年；由于職業(yè)性接觸程度較強(qiáng)，職業(yè)腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性同類腫瘤提前。如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌癥，發(fā)病年齡以40~50歲多見。較非職業(yè)性的早10~15年。如我國(guó)湖南某砷礦職工中肺癌發(fā)病年齡比所在省居民小10~20歲。14對(duì)人類來說：

14致癌因素腫瘤部位潛伏期（年）瀝青、煤焦油皮膚20-24礦物油皮膚50-54粗石蠟油皮膚15-18無機(jī)砷酸鹽皮膚20-24肺25-48電離輻射皮膚20-30肺15-23骨髓（白血?。?1-17骨骼（骨肉瘤）10-15石棉肺25-40胸腹膜20-40氯甲醚肺10-24切削油陰囊40-50芳香胺膀胱11-15職業(yè)性腫瘤的潛伏期15

152.閾值問題對(duì)于大多數(shù)毒物來說其毒性作用存在閾值或閾劑量，即超過這個(gè)劑量時(shí)才可引起健康損害。在預(yù)防工作中，閾劑量可作為安全接觸劑量的依據(jù)。但是對(duì)職業(yè)性致癌物來說，是否存在閾值尚有爭(zhēng)論。16（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征

16主張致癌物無閾值的學(xué)者提出“一次擊中”學(xué)說(onehittheory)，既在一個(gè)細(xì)胞內(nèi)單個(gè)細(xì)胞DNA改變就可能啟動(dòng)腫瘤發(fā)生，那么這個(gè)細(xì)胞只要一次小劑量接觸致癌物，甚至一個(gè)致癌物分子就可能導(dǎo)致DNA改變，啟動(dòng)腫瘤發(fā)生。按照這種觀點(diǎn)，致癌作用不存在安全接觸劑量，人類不應(yīng)該接觸任何致癌物。關(guān)于無閾值的“一次擊中”學(xué)說17

17即使單個(gè)致癌分子可能誘導(dǎo)細(xì)胞的基因改變，但這個(gè)分子達(dá)到靶器官的可能性在小劑量時(shí)是很小的；致癌物還可與細(xì)胞其他的親核物質(zhì)如蛋白或DNA的非關(guān)鍵部分作用而代謝。細(xì)胞具有修復(fù)DNA損傷的能力，機(jī)體的免疫系統(tǒng)又有殺傷癌變細(xì)胞的能力，如果癌變細(xì)胞被這些機(jī)制消滅，那么小劑量接觸的致癌能力將被降低；一次擊中是指一次有效擊中，即損傷超過了其正常修復(fù)或殺傷能力，若雖有擊中，但尚可修復(fù)，就可能存在“無作用水平”值。關(guān)于有閾值的理由18

18研究發(fā)現(xiàn)：多數(shù)致癌物致癌作用的發(fā)展過程均有前期變化(增生、硬化等)，腫瘤是“繼發(fā)產(chǎn)物”，為此有可能確定其作用的閾值。目前主張有閾值者獲較多支持，國(guó)外已據(jù)此規(guī)定了“盡可能低”的職業(yè)致癌物接觸的“技術(shù)參考值”。但閾值問題并沒有解決。19有無“閾值”尚無定論

19職業(yè)性腫瘤有比較固定的好發(fā)部位或范圍，多在致癌因素作用最強(qiáng)烈、最經(jīng)常接觸的部位發(fā)生或直接作用的靶器官。皮膚和肺是職業(yè)致癌物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑和直接作用的器官，故皮膚和呼吸系統(tǒng)是職業(yè)性腫瘤的好發(fā)部位。并可累及鄰近器官，如致肺癌的職業(yè)致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤；亦可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導(dǎo)致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。少數(shù)致癌物引起大范圍的腫瘤，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚癌、骨肉瘤等。3.好發(fā)部位20（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征

20有時(shí)可能累及同一系統(tǒng)的鄰近器官，如致肺癌的職業(yè)致癌物可引發(fā)氣管、咽喉、鼻腔或鼻竇的腫瘤；有時(shí)可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，如皮膚接觸芳香胺，導(dǎo)致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。少數(shù)致癌因素可引起廣泛的、多器官的腫瘤，如電離輻射可引起白血病、肺癌、皮膚癌、骨肉瘤等。21職業(yè)性腫瘤還可出現(xiàn)：

21由于致癌物致癌強(qiáng)弱不同，職業(yè)性腫瘤具有不同的病理類型，例如鈾礦工肺癌大部分為未分化小細(xì)胞癌，鉻多致鱗癌，家具工所致鼻竇癌大部分為腺癌。一般認(rèn)為接觸強(qiáng)致癌物以及高濃度接觸所致肺癌多為未分化小細(xì)胞癌，反之則多為腺癌。但不是絕對(duì)的。4.病理類型22（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征

225.病因職業(yè)性腫瘤都有明確的致癌因素和接觸史。若除去病因，相應(yīng)腫瘤的發(fā)病率就會(huì)明顯下降或不發(fā)生。職業(yè)性腫瘤要在一定條件下才能發(fā)病。如金屬鎳微粒有致癌性，而塊狀金屬鎳就沒有；不溶性的鉻鹽及鎳鹽，只有經(jīng)肺吸入方能引起癌,而將它們涂抹在皮膚或從口進(jìn)入都無致癌作用；還與個(gè)人習(xí)慣有關(guān)，如石棉吸煙者，肺癌發(fā)病率可以增加40～90多倍。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征23

236.年齡職業(yè)性腫瘤的發(fā)病年齡通常在40歲以下，與潛伏期長(zhǎng)有關(guān)。由于工業(yè)化的發(fā)展，職業(yè)性致癌因素的種類和數(shù)量增加，預(yù)防措施的加強(qiáng)，職業(yè)性癌的發(fā)病年齡有明顯提高的趨勢(shì)?？偟膩砜?，職業(yè)性腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性發(fā)病年齡要早。如芳香胺引起的泌尿系統(tǒng)癌變，發(fā)病年齡以40～50歲多見，比非職業(yè)性的泌尿系統(tǒng)癌癥早10～15年。（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征24

24雖然致癌物閾值問題有爭(zhēng)論，但大量研究證明，大多數(shù)致癌物存在劑量反應(yīng)關(guān)系。致癌物不同，其致癌的強(qiáng)度有非常大的差異。由于長(zhǎng)期的接觸劑量資料不易獲得，可采用接觸年限來估算接觸劑量。7.反應(yīng)關(guān)系（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征25

258.影響職業(yè)性致癌物作用的因素理化特性進(jìn)入途徑接觸劑量和時(shí)間機(jī)體的狀態(tài)及其易感性協(xié)同因素環(huán)境中存在促癌劑或抑癌劑（一）職業(yè)性致癌因素的作用特征26

26IARC對(duì)職業(yè)性致癌因素的分類：1組：對(duì)人類是致癌物2組：2A組：很可能對(duì)人致癌的物質(zhì)2B組：可能對(duì)人致癌物質(zhì)3組：對(duì)人致癌性暫無法分組的物質(zhì)4組：可能無致癌性的物質(zhì)（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定27

27IARC職業(yè)性致癌因素的識(shí)別和確認(rèn)28

28臨床觀察和診斷是發(fā)現(xiàn)職業(yè)腫瘤的重要途徑，分析和探索腫瘤發(fā)生的環(huán)境因素，是識(shí)別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。陰囊癌與掃煙囪工作；家具制造與鼻竇癌；品紅染料與膀胱癌等；煤焦油與皮膚癌；氯乙烯與肝血管肉瘤；放射性物質(zhì)與肺癌、白血病。臨床病例觀察和分析是識(shí)別職業(yè)癌的第一線索，但往往帶有偶然性，因此不能成為確定病因的依據(jù)，尚需流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)一步證實(shí)。291.臨床觀察（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定29

29用可疑致癌物作動(dòng)物誘癌試驗(yàn)或體外試驗(yàn)，觀察能否誘發(fā)與人類相似的腫瘤或判定是否具有致突變或誘導(dǎo)染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。但動(dòng)物與人有種屬差異。目前實(shí)驗(yàn)研究主要以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外試驗(yàn)為主。2.實(shí)驗(yàn)研究30（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

30（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)良好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可獲得可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可用以判定某種物質(zhì)是否對(duì)被試動(dòng)物具有致癌性。例如氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦瀝青所致的職業(yè)腫瘤都是經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到肯定結(jié)果，通過接觸人群的流行病學(xué)調(diào)查得到了證實(shí)。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定31

31321）2種動(dòng)物(一般為小鼠和大鼠),每組雌雄各半；2）每個(gè)實(shí)驗(yàn)組和相應(yīng)對(duì)照組要有足夠的動(dòng)物數(shù)，每種性別至少50只；3）投藥和觀察時(shí)間必須能夠超過該種動(dòng)物期望壽命的大部分（大鼠和小鼠一般為2年）；4）在實(shí)驗(yàn)組中，施加的劑量至少有2個(gè)，高劑量組和低劑量組，高劑量組劑量應(yīng)接近最大耐受劑量；如條件允許最好設(shè)3個(gè)劑量組；5）結(jié)果的確定要有足夠量的病理學(xué)檢查；6）用恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)物誘癌實(shí)驗(yàn)研究程序IARC對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求：

32①是否已證明對(duì)動(dòng)物致癌的該化學(xué)物質(zhì)也能引起人類癌癥。②引起動(dòng)物致癌的劑量是否對(duì)人也同樣致癌。滿足以上2點(diǎn)，表明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與人類致癌有較好的相關(guān)性。如砷已在人類證明可致皮膚癌和肺癌，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未能成功。如聯(lián)苯胺可使大鼠、蒼鼠及小鼠發(fā)生肝腫瘤，但對(duì)人和狗則發(fā)生膀胱癌。33將動(dòng)物致癌實(shí)驗(yàn)外推到人的時(shí)候要考慮：

33目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的新方法是利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)構(gòu)建轉(zhuǎn)基因動(dòng)物（transgenicanimals）和基因敲除動(dòng)物（geneknockoutanimal）。轉(zhuǎn)基因動(dòng)物是指所有細(xì)胞均整合有外源基因并具有將外源基因遺傳給子代的能力的動(dòng)物；對(duì)動(dòng)物基因組中某一確定的基因進(jìn)行人工定點(diǎn)突變，或用基因工程方法去除動(dòng)物的某種特定基因，可導(dǎo)致某種基因功能缺失，通常稱此動(dòng)物為基因敲除動(dòng)物。轉(zhuǎn)基因技術(shù)在職業(yè)腫瘤方面的應(yīng)用主要用于生產(chǎn)某些實(shí)際上缺乏某種遺傳調(diào)控機(jī)制或特異性細(xì)胞亞群小鼠，使其接觸職業(yè)致癌物來研究具體致癌機(jī)制。轉(zhuǎn)基因技術(shù)可從動(dòng)物整體水平、組織器官水平和分子水平進(jìn)行宏觀和微觀相結(jié)合的研究，是一個(gè)四維的研究體系，也是當(dāng)前最高層次的實(shí)驗(yàn)體系。目前已經(jīng)正式應(yīng)用于職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定34

34是指用體外試驗(yàn)的方法，不需長(zhǎng)期觀察或隨訪就可檢測(cè)某些化學(xué)物質(zhì)是否具有致突變或誘導(dǎo)染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。其優(yōu)點(diǎn)是快速、花費(fèi)少。依據(jù)：腫瘤的發(fā)生是由于DNA突變引起，故用短期試驗(yàn)檢測(cè)該化學(xué)物是否具致突變性，以判斷該化學(xué)物致癌的可能性。體外試驗(yàn)陽性的還須進(jìn)一步用整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。35（2）體外試驗(yàn)（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

35（1）Ames試驗(yàn)，檢測(cè)化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)DNA基因突變；（2）DNA修復(fù)試驗(yàn)，可用來證明DNA暴露于一種化合物時(shí)發(fā)生的損傷；（3）染色體結(jié)構(gòu)畸變分析，可檢測(cè)化學(xué)物質(zhì)對(duì)細(xì)胞染色體的損傷作用；（4）姊妹染色單體互換試驗(yàn)，用之判定化學(xué)物質(zhì)對(duì)遺傳物質(zhì)的影響；（5）哺乳細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，用于判定化學(xué)物質(zhì)是否具有使培養(yǎng)的細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化的能力。36較常用的體外試驗(yàn)有：（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

36目前多主張用一組短期試驗(yàn)來測(cè)試化學(xué)物的致突變性，其選擇原則應(yīng)包括低等動(dòng)物、高等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，體內(nèi)、體外試驗(yàn)，體細(xì)胞、生殖細(xì)胞試驗(yàn)。短期體外試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)化學(xué)物對(duì)人的致癌性的價(jià)值以及體外試驗(yàn)和動(dòng)物、人實(shí)驗(yàn)之間的相關(guān)性均難以確定。這類試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的一致性大約為60%。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定37

37短期體外試驗(yàn)中大量致DNA突變的物質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中并不顯示致癌性，目前尚無法解釋這些假陽性結(jié)果。大多數(shù)研究者提出，判斷某一化學(xué)物質(zhì)是否有致癌性時(shí)，如果短期試驗(yàn)陽性，應(yīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和接觸人群中作進(jìn)一步詳細(xì)研究；當(dāng)短期試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都獲得陽性結(jié)果，就可提供該物質(zhì)為可疑致癌物的證據(jù)。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定38

38393.流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查為確定因素，對(duì)于識(shí)別和判定某種因素對(duì)人的致癌性可提供最強(qiáng)有力的證據(jù)。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

39確定流行病學(xué)研究的陽性結(jié)果是否能表明是因果關(guān)系，應(yīng)遵守下列判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）因果關(guān)系強(qiáng)度是指接觸組與對(duì)照組比較其相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）的程度。RR越高，說明發(fā)病率或死亡概率越大，這種接觸的因果關(guān)系建立的可能性越大。（2）因果關(guān)系的一致性是指某致癌因素引起的因果關(guān)系在各種類同調(diào)查結(jié)果的一致性。即在不同的接觸情況下，對(duì)其所致癌的結(jié)論一致性越強(qiáng)，則識(shí)別和判定該致癌物與所致癌的因果關(guān)系提供的證據(jù)越有力。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定40

40（3）接觸水平-反應(yīng)關(guān)系如果接觸可疑致癌因素的劑量或水平越高，癌癥的發(fā)病率也越高，提示存在接觸水平-反應(yīng)關(guān)系。（4）生物學(xué)合理性研究結(jié)果應(yīng)符合生物學(xué)合理性，是建立在該種物質(zhì)危害作用產(chǎn)生機(jī)制的基礎(chǔ)上。（5）時(shí)間依存性“接觸”必須在“效應(yīng)”產(chǎn)生之前。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定41

41（1）職業(yè)性腫瘤有明確的病因，有致癌因素接觸史；（2）職業(yè)性腫瘤發(fā)病率較其他職業(yè)病低，但很少有自律性；（3）與特定的接觸毒物方式有關(guān)，如吸入不溶性的鎳化物有致癌性，而可溶性的鎳鹽則無；（4）職業(yè)性腫瘤有固定的癌變部位；（5）接觸職業(yè)因素經(jīng)過一段潛伏期后發(fā)病，一般需15~20年，最短者要2~5年，長(zhǎng)者可達(dá)30~40年；（6）職業(yè)性腫瘤的細(xì)胞類型和臨床經(jīng)過也有相對(duì)的規(guī)律，一旦發(fā)生職業(yè)性腫瘤，即按其自身規(guī)律演進(jìn)，少有自愈，故應(yīng)及早治療。流行病學(xué)調(diào)查職業(yè)性腫瘤具有以下特點(diǎn)：（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定42

421）出現(xiàn)非正常集群腫瘤病例，即出現(xiàn)較集中的發(fā)病人群；特別是同一單位接觸同一物質(zhì)的作業(yè)者出現(xiàn)較高的腫瘤發(fā)病率，則提示該物質(zhì)的致癌作用；2）癌癥高發(fā)年齡提前，一般可提前10~15年，發(fā)病年齡多在40歲左右；由于職業(yè)性接觸程度較強(qiáng)而加速了致癌作用，例如我國(guó)湖南某砷礦職工中肺癌發(fā)病年齡比所在省居民小10~20歲。流行病學(xué)調(diào)查出現(xiàn)以下情況，提示可能存在某致癌因素的危險(xiǎn)：（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定43

433）腫瘤發(fā)病性別比例異常；4）腫瘤的發(fā)病均與某一共同因素有關(guān)，特別是不同廠礦、不同地區(qū)接觸同一因素的人群有同種腫瘤發(fā)病率升高的現(xiàn)象；如一項(xiàng)關(guān)于砷接觸致癌的調(diào)查，在1948~1975年期間先后調(diào)查了13個(gè)工廠和居民區(qū)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)共同的因子是砷，并發(fā)現(xiàn)肺癌死亡率明顯升高，說明砷是引起肺癌高發(fā)的致癌物。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定44

445）存在著接觸水平－反應(yīng)關(guān)系。例如上海市關(guān)于氯甲醚作業(yè)者的肺癌調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺癌發(fā)病率隨接觸年限增加而增加。6）出現(xiàn)罕見腫瘤高發(fā)現(xiàn)象。例如生產(chǎn)氯乙烯單體的作業(yè)者發(fā)生的肝血管肉瘤，接觸石棉作業(yè)者發(fā)生的間皮瘤等。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定45

45（1）流行病學(xué)調(diào)查時(shí)因人群的流動(dòng)使失訪率增加；（2）暴露環(huán)境狀況改變很難確定接觸劑量；（3）沒有單一暴露所研究因素的人群，而使選擇合適的研究組及對(duì)照組困難；（4）長(zhǎng)潛伏期需要延長(zhǎng)隨訪；（5）相對(duì)缺乏敏感的流行病學(xué)研究方法等。這些局限性常使因果關(guān)系判定的準(zhǔn)確性產(chǎn)生疑問，甚至產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)論，故需要臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)佐證。46流行病學(xué)研究的局限性:（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

46根據(jù)流行病學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，職業(yè)致癌物可分為三類：（1）確認(rèn)致癌物及生產(chǎn)過程：指在流行病學(xué)調(diào)查中已有明確證據(jù)表明對(duì)人有致癌性的理化物質(zhì)或生產(chǎn)過程。47（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

4748

4849

4950

50（2）可疑致癌物：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)充分，但人群流行病學(xué)調(diào)查資料有限。②動(dòng)物致癌試驗(yàn)陽性，特別是與人類血緣相近的靈長(zhǎng)類動(dòng)物中致癌試驗(yàn)陽性，對(duì)人致癌可能性很大，但缺少對(duì)人類致癌的流行病學(xué)證據(jù)。51（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定

51（3）潛在致癌物：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已獲得陽性結(jié)果，但尚無資料表明對(duì)人有致癌性的物質(zhì)，如鈷、鋅、硒等。（二）職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定52

521.職業(yè)性呼吸道腫瘤在職業(yè)性腫瘤中，呼吸道腫瘤占極高比例。目前已知呼吸道致癌物有：砷、石棉、煤焦油類物質(zhì)、氯甲醚類、鉻、鎳、芥子氣、異丙油、放射性物質(zhì)等。吸煙已被證明是肺癌發(fā)生的最危險(xiǎn)因素，吸煙對(duì)職業(yè)性呼吸道腫瘤的發(fā)生有明顯影響或相乘作用。如調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙者肺癌死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為11，接觸石棉的工人為5，而接觸石棉同時(shí)吸煙者則為50以上。（三）常見的職業(yè)性腫瘤53

53人群調(diào)查證明，接觸無機(jī)砷化合物可引起肺癌。同時(shí)，砷化物暴露，包括飲高砷水還可致皮膚癌。含砷有色金屬冶煉，特別是銅冶煉工人因接觸氧化砷，肺癌發(fā)病率比常人顯著增高。湖南省開采和冶煉砷的某雄黃礦，肺癌發(fā)病率高達(dá)234.2／10萬，比該省省會(huì)居民高出25.1倍，比所在縣居民高101.8倍。54（1）砷（三）常見的職業(yè)性腫瘤

54肺癌大體標(biāo)本55

55（2）石棉石棉可致肺癌及胸、腹膜間皮瘤。1934年首次報(bào)道，1955年被確認(rèn)；大量的調(diào)查證明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病，占石棉工人總死亡的20％。從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為20年，并呈明顯的接觸水平——反應(yīng)關(guān)系。其致癌作用強(qiáng)弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關(guān)。56（三）常見的職業(yè)性腫瘤

56肺間皮瘤57

57（3）鉻人群流行病學(xué)調(diào)查已證明，鉻，特別是六價(jià)鉻可致呼吸道腫瘤。從事鉻酸鹽生產(chǎn)的工人的肺癌發(fā)病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的20％～45％(一般人群僅為1％～2％)；鉻酸鹽生產(chǎn)工人發(fā)生肺癌死亡的危險(xiǎn)度比一般人高出3～30倍。鉻鐵合金生產(chǎn)也見類似情況。58（三）常見的職業(yè)性腫瘤

58（4）氯甲醚類工業(yè)上應(yīng)用雙氯甲醚和氯甲甲醚生產(chǎn)離子交換樹脂。二者對(duì)于呼吸道黏膜均有強(qiáng)烈刺激作用,可致肺癌。上海調(diào)查表明，氯甲醚類作業(yè)工人的肺癌發(fā)病率為889.68／10萬，肺癌死亡率為533.81／10萬，顯著高于非接觸人群且呈劑量—反應(yīng)關(guān)系。所引起的肺癌多為燕麥細(xì)胞(未分化小細(xì)胞)型肺癌，惡性程度高。59（三）常見的職業(yè)性腫瘤

59（5）其他接觸:放射性物質(zhì)、芥子氣、異丙油、鎳精煉（羰基鎳）、多環(huán)芳烴等均可使呼吸道腫瘤增多。60（三）常見的職業(yè)性腫瘤

602.職業(yè)性皮膚癌職業(yè)性皮膚癌是最早發(fā)現(xiàn)的職業(yè)腫瘤，約占人類皮膚癌的10％。職業(yè)性皮膚癌經(jīng)常發(fā)生在暴露部位和接觸局部。能引起皮膚癌的主要物質(zhì):煤焦油、瀝青、蒽、木餾油、頁巖油、雜酚油、石蠟、氯丁二烯、砷化物等，煤焦油類物質(zhì)所致接觸工人的皮膚癌最多見,其中致癌力最強(qiáng)的成分是苯并[a]芘。61（三）常見的職業(yè)性腫瘤

61最早發(fā)現(xiàn)的皮膚癌是掃煙囪工人的陰囊皮膚癌，可由乳頭狀瘤發(fā)展而成，并以扁平細(xì)胞角化癌較為常見。頁巖油、煤焦油、瀝青、木餾油等在引起職業(yè)性皮膚癌前可出現(xiàn)癌前皮損，表現(xiàn)為接觸部位產(chǎn)生煤焦油黑變病、痤瘡和乳頭狀瘤(或稱“煤焦油軟疣”)，最常見于面、頸、前臂和陰囊。其他前驅(qū)性皮損還可有皮膚炎癥、紅斑疹、指甲變形、白斑癥、角化過度和局限性侵蝕性潰瘍等。62（三）常見的職業(yè)性腫瘤

62皮膚癌63

63接觸無機(jī)砷化物可誘發(fā)皮膚癌，早期見四肢及面部皮膚出現(xiàn)過度角化、色素沉著、潰瘍形成等。這些變化可能屬于癌前病變，可發(fā)展成扁平細(xì)胞角化癌或腺癌。64（三）常見的職業(yè)性腫瘤

64長(zhǎng)期接觸X射線，又無適當(dāng)防護(hù)的人員患皮膚癌增多，潛伏期為4～17年，多見于手指。早期見皮膚呈局灶性增厚，有較深的皺紋與擦損、局部萎縮、皮膚色素加深或減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、指甲變脆、甲面成溝并凹陷，有時(shí)可出現(xiàn)潰瘍，稱為X線皮炎。在皮炎的基礎(chǔ)上，有時(shí)可出現(xiàn)癌變。65（三）常見的職業(yè)性腫瘤

65主要的致膀胱癌物質(zhì)為芳香胺類。高危職業(yè):（1）生產(chǎn)萘胺、聯(lián)苯胺和4-氨基聯(lián)苯的化工行業(yè)；（2）以萘胺、聯(lián)苯胺為原料的染料、橡膠添加劑、顏料等制造業(yè)；（3）使用芳香胺衍生物作為添加劑的電纜、電線行業(yè)等。吸煙對(duì)芳香胺致膀胱癌有協(xié)同作用。663.職業(yè)性膀胱癌（三）常見的職業(yè)性腫瘤

6667

674.其他職業(yè)腫瘤接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤清釜工多發(fā)，潛伏期10～35年不等。接觸高濃度苯可引起全血細(xì)胞減少或再生障礙性貧血,最后出現(xiàn)白血病。多數(shù)出現(xiàn)在接觸苯后數(shù)年至20年，短者僅4～6個(gè)月，長(zhǎng)者可達(dá)40年。以急性粒細(xì)胞性白血病最常見，也可引起較罕見的紅白血病。68（三）常見的職業(yè)性腫瘤

68加強(qiáng)對(duì)職業(yè)性致癌因素的控制和管理對(duì)致癌劑的限制與使用定出規(guī)程加強(qiáng)宣傳教育講究個(gè)人衛(wèi)生逐漸建立致癌危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)制度（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則69

691.加強(qiáng)對(duì)職業(yè)性致癌因素的控制和管理發(fā)現(xiàn)病因通過流行病學(xué)調(diào)查研究，積累資料，提供線索，獲得證據(jù)。對(duì)化學(xué)物質(zhì)加強(qiáng)登記管理制度，建立篩檢化學(xué)物致癌性的體系，在化學(xué)物進(jìn)入生產(chǎn)流通領(lǐng)域前預(yù)測(cè)其安全性。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則70

70控制病因?qū)σ衙鞔_的致癌因子應(yīng)盡可能予以消除、取代。改革工藝流程，提高機(jī)械化、密閉化、管道化程度，杜絕跑、冒、滴、漏，防止污染環(huán)境。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少接觸。積極推廣新技術(shù)、新工藝、新材料，和提升傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，限制使用或淘汰危害勞動(dòng)者健康的落后技術(shù)、工藝和材料。對(duì)致癌物采取嚴(yán)格管理措施，建立致癌物的管理登記制度，新化學(xué)物質(zhì)應(yīng)作致癌性篩選，發(fā)現(xiàn)致癌性強(qiáng)者，應(yīng)停止生產(chǎn)和使用。新作業(yè)者進(jìn)入企業(yè)前就應(yīng)大力倡導(dǎo)戒煙。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則71

71定期監(jiān)測(cè)對(duì)環(huán)境中致癌物濃度進(jìn)行經(jīng)常性定期監(jiān)測(cè)，使其濃度或強(qiáng)度控制在國(guó)家規(guī)定的閾限以下，并盡最大可能使之降低到最低量；防止致癌物污染廠外環(huán)境；降低和規(guī)定產(chǎn)品中致癌雜質(zhì)含量；已經(jīng)肯定的職業(yè)性致癌因素，還要作定量危害評(píng)定，推測(cè)其對(duì)社會(huì)與人群的危害程度，以作利弊權(quán)衡，決定對(duì)策。加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督管理，對(duì)職業(yè)病危害嚴(yán)重的、不具備基本防護(hù)條件的，要限期整改，經(jīng)整改仍不合格的，應(yīng)堅(jiān)決予以關(guān)閉。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則72

722.建立健全健康監(jiān)護(hù)制度健康監(jiān)護(hù)是通過作業(yè)環(huán)境評(píng)價(jià)和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（健康檢查）、分析和評(píng)價(jià)有害因素對(duì)接觸者健康的影響及其程度，掌握作業(yè)者的健康狀況和發(fā)現(xiàn)健康損害征象，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止有害因素所致疾患的發(fā)生和發(fā)展，屬于二級(jí)預(yù)防。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是獲得理想防治效果的前提。職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)結(jié)合生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)分析，有利于研究職業(yè)危害在人群眾發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，了解接觸效應(yīng)（反應(yīng)）關(guān)系，評(píng)價(jià)防護(hù)措施的效果。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則73

73醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（medicalsurveillance）是指以健康體檢為主要手段，檢出新病例、鑒定疾病和限制接觸等健康信息的收集、分析和使用，包括臨床數(shù)據(jù)和篩選結(jié)果。包括健康體檢、健康檔案的建立和應(yīng)用、健康狀況分析及勞動(dòng)能力鑒定。通常用于補(bǔ)充環(huán)境控制措施不足。如監(jiān)護(hù)對(duì)象的選擇，即癌癥高危人群的確定，是監(jiān)護(hù)成功的關(guān)鍵，除了職業(yè)暴露的條件外，年齡、性別、吸煙狀況等也要考慮。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則74

74對(duì)職業(yè)性腫瘤高危人群醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)只有在下列情況下才有效：建立快速致癌性早期篩檢方法，且易行、敏感；目前的快速致癌性篩檢方法還不夠理想，尚需研究更好的方法。能消除腫瘤前期的異常改變或在早期階段的腫瘤。職業(yè)性腫瘤中除膀胱癌可用尿沉渣中脫落細(xì)胞涂片檢查對(duì)早期診斷有一定的意義外，其他職業(yè)性腫瘤都未能建立起有效的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。健全體格檢查制度。就業(yè)體檢：發(fā)現(xiàn)就業(yè)禁忌和保存基礎(chǔ)資料，是當(dāng)前可推行的一項(xiàng)醫(yī)療監(jiān)護(hù)措施。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則75

753.加強(qiáng)宣傳教育注意個(gè)人衛(wèi)生加強(qiáng)職業(yè)健康教育，普及職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)，以提高勞動(dòng)者對(duì)職業(yè)病危害的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)勞動(dòng)者的自我保護(hù)意識(shí)和能力：努力減少接觸各種致癌因素，處理致癌物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防污染企業(yè)外環(huán)境；工作服應(yīng)集中清洗、去除污染，禁止穿帶回家；許多致癌物與吸煙有協(xié)同作用，應(yīng)在接觸人群中廣泛開展戒煙的宣傳；（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則76

76加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù),提高作業(yè)者的自我保健意識(shí)。合理的膳食，多吃低脂肪、高蛋白、新鮮蔬菜的食物，避免吃煙熏或霉?fàn)€的食物。選擇富含維生素A、C的食物，如蛋黃、肝、牛奶、紅蘿卜、葡萄等，同時(shí)多食香菇等菌菇食品，提高人體的抗癌能力和循環(huán)系統(tǒng)的生理功能，消除和減少致癌作用。保持心境開朗，加強(qiáng)鍛煉身體，提高自身免疫力，增強(qiáng)抗病能力。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則77

774.建立致癌危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)制度Higginson提出右圖，用以概括致癌危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和流行病學(xué)監(jiān)護(hù)之間的關(guān)系，并以此作為制定法規(guī)的依據(jù)。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則78

785.搞好腫瘤化學(xué)預(yù)防腫瘤化學(xué)預(yù)防是指用化學(xué)藥物預(yù)防腫瘤發(fā)生，或誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化逆轉(zhuǎn)、凋亡，從而達(dá)到預(yù)防惡性腫瘤的目的。腫瘤化學(xué)預(yù)防最好的方法是抑制癌前病變演變成腫瘤或使其逆轉(zhuǎn)成正常細(xì)胞。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則79

79癌前病變進(jìn)程緩慢，這為腫瘤化學(xué)預(yù)防提供了良好的機(jī)會(huì)。目前已選出維生素C、A、E，硒和鉬類化合物；天然產(chǎn)物中的胡羅卜素、異硫氰酸脂類、萜類化合物、酚類抗氧化劑等54種化合物為確切有效的化學(xué)預(yù)防物，并應(yīng)用于實(shí)際進(jìn)行觀察研究。（四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則80

80（五）職業(yè)性腫瘤的診斷職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ94—2002（2002-4-8發(fā)布,2002-6-1實(shí)施）診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容規(guī)定了:適用范圍診斷總則診斷細(xì)則處理原則正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明81

81診斷總則腫瘤診斷明確1.必須是原發(fā)性腫瘤。2.腫瘤的發(fā)生部位與所接觸致癌物的特定靶器官一致。3.經(jīng)細(xì)胞病理或組織病理檢查,或臨床影象檢查,或腔內(nèi)鏡檢查等確診。（五）職業(yè)性腫瘤的診斷82

82有明確的職業(yè)性致癌物接觸史1.接觸致癌物的年限符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定。2.腫瘤發(fā)病潛隱期符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定。3.結(jié)合工作場(chǎng)所有關(guān)致癌物接觸狀況綜合判斷。（五）職業(yè)性腫瘤的診斷83

83診斷細(xì)則1.石棉所致肺癌、間皮瘤（1）肺癌①原發(fā)性肺癌診斷明確。②接觸石棉粉塵累計(jì)工齡7年以上（含7年）。③潛隱期10年以上（含10年）。④石棉肺合并肺癌者即可診斷。（五）職業(yè)性腫瘤的診斷84

84（2）間皮瘤①必須有細(xì)胞病理學(xué)診斷。②接觸石棉粉塵累計(jì)工齡1年以上（含1年）。③潛隱期15年以上（含15年）。（五）職業(yè)性腫瘤的診斷85