腹-水--(Ascites)

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腹水(Ascites)仁濟醫(yī)院消化內科1.

1定義正常人體腹腔內有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用，但腹腔內積液200ml以上則稱腹水少量腹水：仔細檢查才能夠發(fā)現(xiàn)；中等量腹水：容易發(fā)現(xiàn)，但量相對少；大量腹水：非常明顯，但非張力性；張力性腹水：大量腹水，腹壓高。程度分級2.

2鑒別：巨大卵巢囊腫肥胖腸脹氣3.

3腹水分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG4.

4滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質定量細菌?2.5g/dl感染者可找到細菌<2.5g/dl無致病菌存在細胞數(shù)/mm3>500<1005.

5血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鑒別診斷中的應用6.

6SAAG測定注意事項血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步。梯度是差值，而不是比率。一般測定一次即可，SAAG為1.0~1.1時需重復。補充白蛋白短時間內可影響SAAG。7.

7SAAG的應用高SAAG替代漏出液低SAAG替代滲出液8.

8腹水的病因9.

9低血清-腹水白蛋白梯度10.

10癌性腹水由癌腫腹膜轉移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結直腸、胃、胰、乳腺。次常見的有淋巴瘤、甲狀腺癌、腹膜間皮瘤、食管癌、膽管細胞癌和腹膜癌?。╟arcinomatosis）。11.

11腹水產生因素有淋巴管阻塞、腫瘤血管液體滲出，腹膜血管通透性增加。其血清-腹水的白蛋白梯度<1.1最具鑒別價值，腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH?1。腹水癌細胞陽性見于90％病例。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。12.

12感染性腹水包括結核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原體感染。結核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘連型均可有腹水，但纖維粘連型則無，腹水內白細胞可高至500～2000/mm3，蛋白也見增高。這些病員PPD皮試、結核菌素皮試也可陰性。13.

13ADA測定ADA（腺苷脫胺酶）廣泛存在于組織、體液中，為核酸分解中的一個酶。結核病人腹水內淋巴細胞刺激的腺苷脫胺酶可呈陽性，可和非感染性腹水區(qū)別。肝硬化病人可有假陰性。14.

14胰源性腹水膽汁性腹水見于重癥胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌有小胰管破裂或胰瘺者，腹水量大而少癥狀，常>3L，白細胞數(shù)增多，淀粉酶常>1000IU/L。發(fā)生于膽管手術或穿刺損傷,或膽管自發(fā)性破裂時，腹水內膽紅素濃度可高于6mg/dl,而腹水-血清膽紅素比值>1.0。15.

15腎源性腹水腎病綜合癥者由于腹膜血管通透性增加與低白蛋白血癥,也可有腹水，腎移植有助于治療，但如合并有肝硬化則肝腎同時移植更宜。16.

16乳糜腹水乳糜外觀真性、假性乳糜腹水(蘇丹Ш酒精試驗）甘油三酯濃度>200mg/dl,可達到1000mg/dl。17.

17乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤腹部手術、損傷絲蟲病先天性淋巴管擴張乳糜樣由于膿細胞變性壞死所致病因：TB腹膜癌18.

18高血清-腹水白蛋白梯度腹水19.

19肝靜脈血栓形成（Budd-chiari綜合癥）90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝靜脈流出道梗阻。腹水內蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流從肝竇跨越內皮窗孔進入Disse間隙，從腫脹的肝表面滲漏形成腹水。20.

20該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。急性發(fā)病時可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。慢性發(fā)展較慢，有時與肝硬化較難鑒別：肝脾大小肝功能21.

21下腔靜脈阻塞征較為罕見病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、腫瘤壓迫臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進行性腫大體征：腹壁曲張靜脈↑診斷方法：造影22.

22肝小靜脈閉塞癥病因：植物（狗舌草）、肝區(qū)化療、化學藥品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）發(fā)展過程：肝小靜脈內膜炎→纖維化→管腔狹窄→閉塞、血栓形成23.

23門脈血（癌）栓形成極為罕見急性患者約三分之一有一過性腹水，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、嘔血、便血，往往繼發(fā)于門脈手術、創(chuàng)傷、脾切除術后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化，有時與肝硬化較難鑒別。造影可有助鑒別。24.

24粘液性水腫性腹水其它常起因于毛細血管通透性增加。多漿膜腔積液診斷性治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（漿膜下動脈炎）、嗜酸細胞性胃腸炎及腹膜炎（周期性、自行緩解、腹水中嗜酸性細胞增多）。25.

25肝硬化腹水26.

26肝硬化腹水形成的機制血漿膠體滲透壓減低液體靜水壓增高淋巴流量增加、回流受阻腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮腹膜血管通透性增加27.

27診斷步驟28.

28病史肝炎病史長期酒精攝入惡性腫瘤病史心臟病史結核病史或結核毒血癥狀腎臟病史29.

29體格檢查確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣側腹部或背部靜脈顯露：下腔靜脈阻塞陰囊水腫：腎源性或心源性腹水臍部堅硬的淋巴結：癌腫轉移左鎖骨上淋巴結：上腹部癌頸靜脈充盈或怒張：心源性腹水30.

30腹水的實驗室檢查常規(guī)選擇少用腹水常規(guī)（細胞計數(shù)）細胞學檢查結核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶甘油三酯淀粉酶31.

31腹水常規(guī)檢查項目白細胞計數(shù)和分類：最有價值的單項試驗感染性腹水（白細胞大于500?106/L、多核計數(shù)大于250）敏感性100%準確性83-92%32.

32SBP（自發(fā)性細菌性腹膜炎）發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險性增加臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征對感染反應差→體溫不升脾功能亢進→白細胞不高腹水性質：介于漏出液與滲出液之間腹水細菌培養(yǎng)33.

33CNNA細菌培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水MNB單微生物非中性粒細胞性細菌性腹水34.

34選擇進行的腹水檢查項目細胞學檢查：2/3惡性腫瘤相關性腹水陽性革蘭氏染色：腹水離心染色，細菌陽性率低；LDH：AF/S=0.4,感染、惡性腫瘤升高；淀粉酶：胰源性腹水；ADA35.

35少用的腹水檢查項目結核菌涂片+培養(yǎng)：陽性率低，細菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水36.

36肝硬化腹水的分型(Arroyo)GFR尿鈉水耐受I型正常>50mmol/d正常II型正常10-15mmol/d正常III型<50ml/min<10mmol/d障礙注:5%GS20ml/kg靜滴,尿量>1ml/min為水耐受,尿量<1ml/min為不耐受治療：I型：限鈉、臥床休息II型：限鈉、排鈉、利尿III型：宜采用擴容基礎上利尿37.

37肝硬化腹水的治療(1)積極治療肝臟疾?。捍_定誘發(fā)因素：鈉攝入增加肝損害加重腹水感染38.

38肝硬化腹水的治療(2)治療性放腹水肝移植腹水濃縮回輸利尿劑腹腔-靜脈分流治療性放腹水限制鈉攝入第三線第二線第一線39.

39限制鈉、水攝入限制鈉攝入：500mg(22mmol)/d-理想，但難以長期堅持2000mg(88mmol)/d-與利尿劑配合，較實際限制水分攝入：血鈉<120mmol/L體重：無周圍水腫時，減輕~0.5kg/d40.

40利尿劑的應用安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量400mg/d速尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常41.

41放腹水治療是強利尿劑問世前治療腹水的主要手段八十年代其作用重新得到肯定一次放腹水３-５升同時補充膠體溶液白蛋白:５-８g/L右旋糖酐42.

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