特殊人群疫苗接種(陳同辛)ppt課件

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1特殊人群的疫苗接種陳同辛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

2Violentinfectiousdiseasesasdisastersformankind:yellowfever,plaque,cholera,smallpox,flu

3SixtymilliondiedintheepidemicofsmallpoxinEuropein18century

4－1157年－490年公元48年500年1000年1500年1600年1700年1800年1900年2000年明朝隆慶年間正式記載人痘接種（1567年）埃及法老感染天花古希臘和古羅馬發(fā)生天花康熙論人痘種痘(1681年)天花自交趾(越南)傳入中國人痘接種傳入歐洲（1721年）琴納首次實(shí)施牛痘人體接種（1796年）最后一例天花患者在索馬里治愈（1976年）世界衛(wèi)生組織宣布全球消滅天花（1980年）羅馬帝國天花大規(guī)模流行非洲、歐洲、美洲天花流行明清天花流行，人痘接種牛痘接種傳入中國（1804年）埃及法老RamsesV木乃伊

5甲類2種：鼠疫、霍亂乙類26種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染致病性禽流感、甲型H7N9流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜、百日咳、白喉、新生破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾　、梅毒。丙類11種：流行性感冒（簡稱流感）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑診傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。法定傳染病

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8第一類疫苗之外已被證明其預(yù)防疾病效果良好自費(fèi)自愿受種第二類疫苗

9第二類疫苗疫苗種類接種對(duì)象與接種劑次預(yù)防疾病種類7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗用于3月齡～2歲嬰幼兒，3、4、5月齡進(jìn)行基礎(chǔ)免疫接種，12～15月齡加強(qiáng)一次。肺炎鏈球菌引起的肺炎、腦膜炎、敗血癥、中耳炎等疾病水痘減毒活疫苗水痘減毒活疫苗的接種對(duì)象是1歲以上的兒童，1-12歲兒童接種1劑，13歲及以上人群接種2劑。水痘-帶狀皰疹病毒流感病毒裂解疫苗6個(gè)月至35個(gè)月齡的兒童：接種2劑，間隔4周。推薦接種時(shí)間為9-11月份。流行性感冒b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗2-6月齡兒童接種3劑，7-12月齡兒童接種2劑，1-5歲兒童接種1劑。b型流感嗜血桿菌疾病狂犬病疫苗于犬類動(dòng)物咬傷或抓傷后當(dāng)天、第3、7、14和28天共接種5劑。狂犬病口服輪狀病毒疫苗主要用于2個(gè)月至2歲嬰幼兒，每年口服一次。預(yù)防嬰幼兒A群輪狀病毒引起的腹瀉。甲型肝炎滅活疫苗≥18月齡兒童，每劑0.5ml，之后6-12個(gè)月再增強(qiáng)一次。預(yù)防甲型肝炎重組戊型肝炎疫苗適用于16歲及以上易感人群預(yù)防戊型肝炎

10適應(yīng)癥、禁忌癥（絕對(duì)/相對(duì)）不良反應(yīng)不良事件特殊人群或特殊疾病狀態(tài)：PID，繼發(fā)/過敏/基礎(chǔ)疾病（早產(chǎn)兒，遺傳代謝，先心，營養(yǎng)不良）/長期接受免疫抑制治療疫苗接種相關(guān)問題

11特殊人群原發(fā)性免疫缺陷癥(PID)繼發(fā)性免疫缺陷癥(SID)IVIGHSCT長期使用免疫抑制劑早產(chǎn)兒其它基礎(chǔ)疾病

12一般原則：PID接種疫苗的安全性，有效性哪些PID不能接種哪些疫苗哪些PID推薦（必須）接種哪些疫苗（對(duì)某些疾病易感）特殊情況IVIG胸腺肽IFN-rBMT基因治療PID與疫苗接種

13是指免疫系統(tǒng)的免疫器官，免疫活性細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞）及免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、補(bǔ)體和細(xì)胞膜表面分子）發(fā)生缺陷引起的某種免疫反應(yīng)缺失或降低，導(dǎo)致機(jī)體防御能力普遍或部分下降的一組臨床綜合癥原發(fā)性免疫缺陷?。≒ID）

14以活產(chǎn)嬰計(jì)算：1/10000（1981年日本和1983年澳洲的報(bào)道）（目前認(rèn)為：1/5000）香港報(bào)道：1/8000（1997年報(bào)道）目前我國大陸尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)道按1/10000的發(fā)病率，我國每年新出生的2500萬新生兒中應(yīng)有2500個(gè)，累計(jì)病例至少3~8萬我院30年來（1970年）共發(fā)現(xiàn)400多例PID發(fā)病率

15PID最新分類大類基因種數(shù)1T、B細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷392已明確的免疫缺陷綜合征373抗體缺陷為主的免疫缺陷病354免疫失調(diào)性疾病335先天性吞噬細(xì)胞數(shù)目、功能缺陷376天然免疫缺陷227自身炎癥性疾病208補(bǔ)體缺陷279原發(fā)性免疫缺陷病的擬表型8258FrontImmunol.2014Apr22;5:162.

16Figure1ThenumberofascertainedcaseswithPIDperfiveyearsinourhospital.

17Figure2ThespectrumofPIDcasesascertainedinShanghaiXinhuahospitalandChildrenMedicalCenterbetween1974and2003accordingtoamodifiedWHOclassificationofPID.?

18PID患兒接種疫苗的一般原則滅活疫苗基本是安全的不推薦接種活疫苗。目前常見的細(xì)菌活疫苗為卡介苗,常見的病毒活疫苗為減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、風(fēng)疹病毒和水痘減毒活疫苗等。對(duì)于正規(guī)接受IVIG替代治療的PID患兒，一般不再需要接種疫苗，但卡介苗接種例外。免疫接種前建議咨詢臨床免疫學(xué)專家

19PID患兒接種疫苗的安全性和有效性疫苗種類安全性有效性類毒素疫苗破傷風(fēng)白喉相對(duì)安全對(duì)正規(guī)接受IVIG的患者來說，不需要接種對(duì)體液免疫缺陷患兒（如XLA、CVID和SCID）保護(hù)效果欠佳對(duì)選擇性IgA缺陷、脾臟缺如、巨噬細(xì)胞功能缺陷、補(bǔ)體缺陷可能有效多糖疫苗流感嗜血桿菌B肺炎球菌腦膜炎雙球菌滅活細(xì)菌疫苗百日咳滅活病毒或病毒亞基疫苗滅活脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗（IPV）流感病毒全病毒病毒碎片重組病毒疫苗乙型肝炎病毒活疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）麻疹疫苗腮腺炎病毒疫苗風(fēng)疹病毒水痘對(duì)嚴(yán)重細(xì)胞和體液免疫患兒接種風(fēng)險(xiǎn)大細(xì)菌活疫苗卡介苗對(duì)細(xì)胞免疫和吞噬細(xì)胞功能缺陷不建議接種不明確VaccinationinPrimaryImmunodeficiency

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21PID與疫苗接種大類PID亞類禁忌建議接種B細(xì)胞缺陷XLA,CVIDsIgA缺陷IgG亞類缺陷所有活疫苗OPV無肺炎球菌-嗜血桿菌腦膜炎球菌-流感三聯(lián)死疫苗T細(xì)胞缺陷SCID,DGSWASHIGM,AT所有活疫苗麻風(fēng)腮（CD4>500）流感三聯(lián)疫苗補(bǔ)體缺陷C1-C9缺陷無肺炎球菌-腦膜炎球菌兩聯(lián)疫苗吞噬功能缺陷CGD，LAD細(xì)菌活疫苗每年接種流感死疫苗殺傷功能缺陷Chediak-Higashi綜合征Griscelli綜合征FHL，XLPS所有活疫苗高IgE綜合征BCGAsianPacJAllergyImmunol.2012;30(4):249-58.

22卡介苗(BCG)1908-1921法國AlbertCalmette和CamilleGuerin活-細(xì)菌疫苗生后接種部分PID患兒接種后發(fā)生結(jié)核播散

23CurrOpinAllergyClinImmunol.?2001?Dec;1(6):503-11.

24JInfect.2012;64(6):543-54.

25JInfect.2012;64(6):543-54.

26CGDJInfect.2012;64(6):543-54.

27MSMDJInfect.2012;64(6):543-54.

28脊髓灰質(zhì)炎疫苗1961OPV74iVDPVAFPiVDPV排毒調(diào)查22008.1-2009.692009.7-2011.6122011.4-2012.692012.7-2013.12

29OPV-VAPPEurJPediatr(2008)167:1335–1338

30942patient--51PID--5糞便中檢出脊髓灰質(zhì)炎病毒Vaccine.2012;30(52):7561-5.

31BullWorldHealthOrgan.2004Jan;82(1):3-8.

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33iVDPVMMWRMorbMortalWklyRep.2012Sep21;61:741-6.

34HIV感染與疫苗接種HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，引起細(xì)胞免疫缺陷，因此不建議接種活疫苗HIV感染患兒推薦使用特有的接種程序無癥狀性HIV感染和癥狀性HIV感染的疫苗接種禁忌癥不同

35HIV感染與疫苗接種HIVMed.2012Jul;13(6):333-6;e1-14.接種時(shí)間接種疫苗出生時(shí)乙肝1月乙肝2-3月百白破/流感嗜血桿菌/滅活脊髓灰質(zhì)炎+肺炎鏈球菌+乙肝（+輪狀病毒）3-5月百白破/流感嗜血桿菌/滅活脊髓灰質(zhì)炎+腦膜炎球菌（+乙肝+輪狀病毒）4-7月百白破/流感嗜血桿菌/滅活脊髓灰質(zhì)炎+腦膜炎球菌+乙肝（+輪狀病毒）每年秋天（6月齡以后）流感，1個(gè)月后加強(qiáng)接種12月乙肝（+甲肝）13月流感嗜血桿菌/腦膜炎球菌+肺炎鏈球菌+麻風(fēng)腮15月水痘18月水痘（+甲肝）3歲4月百白破/滅活脊髓灰質(zhì)炎+麻風(fēng)腮12-18歲百白破+腦膜炎球菌

36HIV感染與疫苗接種Vaccine.2012Sep7;30Suppl3:C61-5疫苗疫苗種類接種建議無癥狀HIV癥狀性HIVBCG減毒活疫苗是否OPV減毒活疫苗是否麻疹減毒活疫苗是（分別在6、9和18月）否輪狀病毒減毒活疫苗是否百白破滅活疫苗是是滅活脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗是是乙肝病毒滅活疫苗/亞基是是流感病毒滅活疫苗/亞基是是肺炎鏈球菌滅活疫苗/亞基是是腦膜炎球菌滅活疫苗/亞基是是

37IVIG血制品（包括全血、單產(chǎn)紅細(xì)胞、血漿等）和其它含抗體的血制品（包括：免疫球蛋白、高價(jià)免疫球蛋白和IVIG等）能抑制麻疹和風(fēng)疹疫苗的免疫應(yīng)答≥3個(gè)月，對(duì)腮腺炎和水痘疫苗的免疫應(yīng)答是否有抑制作用尚不清楚。IVIG使用并不影響口服Ty21a傷寒疫苗、黃熱病疫苗、減毒流感疫苗、帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗的接種。IVIG應(yīng)用于各類疾病與含麻疹-水痘疫苗接種應(yīng)當(dāng)有一定時(shí)間間隔

38IVIG-與含麻疹、水痘疫苗接種的間隔期IGIV使用情況IGIV使用劑量預(yù)防接種的間隔期（月）免疫缺陷替代治療300-400mg/kg8血小板減少性紫癜治療400mg/kg8接觸水痘后預(yù)防400mg/kg8血小板減少性紫癜治療1000mg/kg10川崎病2000mg/kg11

39PID-IVIG規(guī)則接受IVIG的患者，由于輸注的丙種球蛋白中含有常規(guī)接種的疫苗所產(chǎn)生的抗體，所以不需要接種。一些專家建議接種流感疫苗，但是由于患者自身產(chǎn)生抗體的能力有限，所以即使接種了該種疫苗，機(jī)體也很少產(chǎn)生抗體，所以建議不要接種。但是所有的家庭成員應(yīng)該正規(guī)接種滅活疫苗，特別是每年的流感疫苗。

40造血干細(xì)胞移植后預(yù)防接種雖然接受HSCT后移植物可提供給受體免疫保護(hù)作用，但是這種保護(hù)作用是短暫的。一旦免疫系統(tǒng)重建后，仍需要重新進(jìn)行疫苗接種

41造血干細(xì)胞移植后預(yù)防接種疫苗第一次第二次第三次白百破移植后12月第一次2月后第二次2月后乙型肝炎移植后12月第一次2月后第二次2月后流感嗜血桿菌移植后12月第一次2月后第二次2月后2，3價(jià)肺炎鏈球菌2歲以后，移植后12月2歲以后，移植后24月滅活脊髓灰質(zhì)炎移植后12月第一次2月后第二次2月后麻風(fēng)腮移植24月后，同時(shí)需要停止免疫治療12月及無慢性GVHD流感每年流感季節(jié)接種，直至免疫功能正常，在HSCT6月后開始

42使用糖皮質(zhì)激素患者的疫苗接種以下不屬于病毒活疫苗接種禁忌癥：1.短期內(nèi)使用（<14天）2.小到中劑量激素使用[<20mg潑尼松/天（或等同于潑尼松劑量）]3.維持生理量的替代治療4.皮膚、眼部、吸入、或通過關(guān)節(jié)腔/囊或肌腱注射途徑使用激素大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于體重>10kg，連續(xù)使用≥14天，劑量≥2mg／kg或者≥20mg強(qiáng)的松或相當(dāng)于潑尼松劑量的患者來說，已經(jīng)達(dá)到足夠的免疫抑制，對(duì)其接種活病毒疫苗的安全性應(yīng)該引起關(guān)注。大于生理劑量的激素也能夠降低對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)。對(duì)于大劑量全身性應(yīng)用激素治療14天以上的人群，停用激素后至少推遲1月以上才能接種活病毒疫苗。有國內(nèi)專家建議大劑量激素治療超過2周時(shí)至少應(yīng)停用激素3個(gè)月方可進(jìn)行活病毒疫苗接種

43使用其它免疫抑制劑患者的疫苗接種白血病、造血系統(tǒng)惡性病變、實(shí)體腫瘤或?qū)嶓w器官移植等接受化、放療的患者：----至少3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗。在化療前或化療期間接種過的滅活疫苗，在化療后免疫力恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)再次接種急性淋巴細(xì)胞性白血病化療后建議補(bǔ)種兒童期常規(guī)疫苗，其它咨詢血液腫瘤專家在免疫抑制劑使用的間歇期和維持期可使用滅活的疫苗使用單克隆抗體尤其是抗TNF制劑可能導(dǎo)致潛在的結(jié)核病灶激活或增加其它機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)，這些患者接種活疫苗需要謹(jǐn)慎。

44早產(chǎn)兒與疫苗接種早產(chǎn)兒疫苗接種不良反應(yīng)是很少見的免疫接種不會(huì)直接導(dǎo)致呼吸道問題早產(chǎn)兒疫苗接種是否會(huì)觸發(fā)呼吸和心血管問題仍需進(jìn)一步深入研究

45早產(chǎn)兒的預(yù)防接種對(duì)于大多數(shù)疫苗，不管早產(chǎn)兒的胎齡和出生體重如何，可按足月兒的同樣程序進(jìn)行接種乙肝疫苗:如出生體重低于2000g，首劑在1月齡時(shí)接種卡介苗:待體重達(dá)2500g后才宜接種

46早產(chǎn)兒免疫接種疫苗種類滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗：早產(chǎn)兒給予IPV能夠產(chǎn)生對(duì)全部3種類型脊髓灰質(zhì)炎病毒株的保護(hù)性抗體破傷風(fēng)和白喉疫苗:早產(chǎn)兒對(duì)目前使用的破傷風(fēng)和白喉疫苗接種程序并不影響保護(hù)性抗體的產(chǎn)生無細(xì)胞百日咳疫苗：早產(chǎn)兒（甚至是極低體重兒）在接種無細(xì)胞百日咳疫苗后絲狀血凝素和百日咳桿菌粘附素抗體水平升高與足月兒無顯著差異，但百日咳毒素抗體水平存在差異。乙肝疫苗：早產(chǎn)兒接種HBV疫苗，在出生30天時(shí)出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)陽率，與孕周和出生體重均無關(guān)。滅活的三價(jià)流感疫苗:滅活的三價(jià)流感疫苗含有三個(gè)Td抗原，通常是2個(gè)甲流病毒抗原加上1個(gè)乙流病毒抗原。流感疫苗通常推薦的接種對(duì)象是足月兒生后6個(gè)月。近期研究提出，使用更純化的流感疫苗，早產(chǎn)兒的免疫應(yīng)答能力與足月兒并無很大差別。流感抗體產(chǎn)生水平與他們的孕周或出生后的年齡無關(guān)。早產(chǎn)兒出生6個(gè)月后，特別是<32孕周的早產(chǎn)兒，給予2劑流感疫苗能產(chǎn)生對(duì)流感足夠的免疫保護(hù)。輪狀病毒疫苗:早產(chǎn)兒也能產(chǎn)生抗輪狀病毒IgA抗體，血清轉(zhuǎn)陽率略低于足月兒。麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹和水痘疫苗（麻風(fēng)腮水疫苗）：麻風(fēng)腮和水痘疫苗的免疫原性在早產(chǎn)兒與足月兒無顯著差異。

47神經(jīng)系統(tǒng)疾患ACIP建議有驚厥史的兒童可推遲到確定無進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)接種百日咳疫苗，如發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)禁忌接種百日咳疫苗，但應(yīng)全程接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT）如有不受控制的癔癥、進(jìn)行性腦病、腦炎后遺癥等的患兒，禁忌接種乙腦、流腦疫苗及含百日咳抗原的疫苗有癲癇病史的患兒如控制不穩(wěn)定，暫緩接種百日咳疫苗腦癱患兒不能接種任何疫苗

48心臟病和糖尿病先天性心臟病處于穩(wěn)定期可接種疫苗后天風(fēng)濕性心臟病患兒應(yīng)推遲到炎癥反應(yīng)完全停止才接種糖尿?。阂话阏J(rèn)為，如病情得到良好控制，全身健康狀況良好，每日尿糖為最低限值，尿量未明顯增多，且尿酮試驗(yàn)陰性，可接種疫苗

49預(yù)防接種與過敏疫苗的抗原、殘留動(dòng)物蛋白、抗微生物制劑、保護(hù)劑、穩(wěn)定劑和其它疫苗成分均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)。兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的疫苗過敏反應(yīng)，應(yīng)請(qǐng)免疫學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估，以明確疫苗相關(guān)變應(yīng)原，并對(duì)以后的疫苗接種進(jìn)行安排和推薦。最常見的疫苗變應(yīng)原是雞蛋白，主要存在于流感疫苗和黃熱病疫苗中。建議在接種流感疫苗和黃熱病疫苗前，詢問受種者平時(shí)能否接受雞蛋或含雞蛋成分的食物，有否過敏性休克史。如能在飲食中接受雞蛋或含雞蛋成分的食物，可以考慮接種這些疫苗。即使有嚴(yán)重的雞蛋過敏，仍可正常接種含麻疹和腮腺炎病毒的疫苗，而無需進(jìn)行皮試。接種三價(jià)流感疫苗對(duì)有嚴(yán)重的雞蛋過敏患兒是安全的

50Thankyou！