王鈺-心電圖

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心電圖(Electrocardiogram)昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院心內(nèi)科王鈺參考書目：診斷學(xué)（2009，第七版）1

1了解心電圖的基本原理及描記。熟悉正常心電圖各波段的正常范圍。掌握常見疾病的心電圖表現(xiàn)。目的和要求2

2第一節(jié)心電圖基本原理3

3心電圖（ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。定義4

4心房束支心室5

5

6當(dāng)檢測電極分別放在細(xì)胞的不同的部位時：①面對細(xì)胞電偶方向時，可測得正電位，描出向上的波（C）；②背離細(xì)胞電偶方向時，可測得負(fù)電位，描出向下的波（A）；③先面向細(xì)胞電偶方向、后背離細(xì)胞電偶方向，可測得先正后負(fù)的波形（B）。除極方向電偶方向心電波形的形成7

7第二節(jié)心電圖的導(dǎo)聯(lián)及心電圖的形成8

8常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓單極導(dǎo)聯(lián)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)9

9標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極Ⅰ左手腕右手腕Ⅱ左腳踝右手腕Ⅲ左腳踝左手腕加壓單極導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極aVR右手腕左手腕+左腳踝aVL左手腕右手腕+左腳踝aVF左腳踝左手腕+右手腕10

1011

11導(dǎo)聯(lián)軸肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸12

12心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)負(fù)極正極V1胸骨右緣第4肋間V2胸骨左緣第4肋間V3V2與V4連線中點V4左鎖骨中線第5肋間V5左腋前線V4水平處V6左腋中線V4水平處左手腕+右手腕+左腳踝13

13空間心電向量環(huán)在立體平面上的投影——心電向量圖形（一次投影）空間心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影——心電圖波形（二次投影）心電圖的形成14

14（一）向量電偶移動所產(chǎn)生的電動力，既有方向，又有大?。浚Q向量。一對電偶就是一個向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的長度表示向量的大小，前端代表正電荷（電源），尾端代表負(fù)電荷（電穴）。一、心電向量的概念15

15（二）瞬間綜合心電向量心臟是一立體器官，它產(chǎn)生的瞬間心電向量在空間朝向四面八方，按時間順序?qū)㈨旤c連接起來，形成的環(huán)形軌跡就構(gòu)成了空間心電向量環(huán)?？臻g向量環(huán)16

16（三）立體心電向量環(huán)1、P向量環(huán)——心房除極右房首先除極，指向前下稍偏左（前1/3時間）。雙側(cè)心房除極，指向左下稍偏前（中1/3時間）。最后左房除極，指向左后稍偏下（后1/3時間）。整個心房除極的總時間約0.1秒。17

17（三）立體心電向量環(huán)2、QRS向量環(huán)——心室除極室間隔向量：左側(cè)中1/3，向右前、偏上或偏下（0.01秒）。心尖前壁向量：左、右心尖部同時除極，向量向左前略偏下。左心室向量：右室后基底部和左室側(cè)壁，向量指向左后下?；撞肯蛄浚鹤笫液蠡撞亢褪议g隔基底部，指向左后上。18

18（三）立體心電向量環(huán)3、T向量環(huán)——心室復(fù)極溫度較高、壓力較小、供血較好的部位復(fù)極快。外膜側(cè)心肌較內(nèi)膜側(cè)心肌復(fù)極快。心外膜側(cè)為電偶的電源，電穴在心內(nèi)膜側(cè)，心室復(fù)極各瞬間心電向量指向外膜側(cè)。正常心室復(fù)極綜合向量（T環(huán)的電軸）指向左下前。因其與ＱＲＳ綜合向量的方向大約一致，所以心電圖上Ｔ波。方向和ＱＲＳ波群主波的方向一致。19

19二、心電圖與心電向量環(huán)的關(guān)系每一心動周期產(chǎn)生空間Ｐ、ＱＲＳ、Ｔ向量環(huán)，心電圖上出現(xiàn)Ｐ波、ＱＲＳ波群與Ｔ波。心電圖是空間心電向量環(huán)經(jīng)過兩次投影而成的。20

20（一）額面向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸的投影21

21（二）橫面向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸的投影22

22心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位一、心電軸概念:心室除極時產(chǎn)生的總QRS綜合向量所指的方向。正常：左下。電軸偏移：輕、中、重度左偏或右偏、電軸不確定。(電軸的正常值在-30～+90度，-30～-90度電軸左偏，+90～+180電軸右偏，-90～+180度電軸不確定)23

23正常心電軸及其偏移24

24二、判定心電軸的方法:1.目測法：根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸的大致方位。25

25二、判定心電軸的方法:2.計算法：測I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和，分別在I、III導(dǎo)聯(lián)軸作垂線相交于一點，連接0點與此點即為額面心電軸。26

26三、鐘向轉(zhuǎn)位指心臟沿其長軸方向發(fā)生逆時針或順時針的轉(zhuǎn)動。心臟循其長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位時，V3的圖形后移見于V5（可見于右心室肥大）：心臟循其長軸作逆鐘向轉(zhuǎn)位時，V3的圖形前移見于V1（可見于左心室肥大）：V1V2V3V4V5V6V3V5V1V327

27思考題解釋導(dǎo)聯(lián)、心電軸、心臟鐘向轉(zhuǎn)位的概念。列舉常規(guī)心電圖十二導(dǎo)聯(lián)的連接方法。28

28第三節(jié)正常心電圖29

29一、心電圖各波段的組成和命名TSPQR30

30心電圖各波段的組成和命名31

31心電圖各波段心電活動P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段心房開始復(fù)極到心室開始除極P-R間期P波與P-R段合計QRS波群左、右心室除極全過程S-T段QRS波群終點到T波起點的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過程T波心室快速復(fù)極的過程。Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間32

32P波、T波的常見形態(tài)33

33走紙速度：25mm/s橫線每小格0.04s定準(zhǔn)電壓：1mv縱線每小格0.1mv二、心電圖的測量方法34

34S-T段移位的測量J點ST段移位時，取J點后0.06－0.08S為測量點35

351.心率整齊時：測定鄰近2個P-P或R-R間隔的時間：心率＝60/P-P或R-R間期（s）2.心率不齊時：測5個心動周期的P-P或R-R間距，取平均值代入上述公式。3.查表法。三、心率的計算一個RR間期的大格數(shù)心率1300215031004755606507.540…………36

361.心率和心律：正常為竇性心律，頻率范圍：60—100次/分。四、正常心電圖的波形特點2.P波：形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡，峰距＜0.04s。Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)——直立，aVR導(dǎo)聯(lián)——倒置時間：一般＜0.12s，多在0.06-0.10s之間。振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV，胸導(dǎo)＜0.20mV。37

37四、正常心電圖的波形特點3.P-R間期時間：0.12-0.20s。4.QRS波（1）Q波：主波向上的導(dǎo)聯(lián)：q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。時間：小于0.04S。38

38四、正常心電圖的波形特點4.QRS波（2）主波形態(tài)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)主波向上，aVR主波向下Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐漸增高，S波逐漸變淺，Ⅴ1R/S＜1,V5R/S＞1。時間：0.06-0.10s之間，＜0.12s。振幅:R波：aVR＜0.5mV,Ⅰ＜1.5mV,aVL＜1.2mV,aVF＜2.0mV。QRS波振幅絕對值肢導(dǎo)不應(yīng)都<0.5mV,胸導(dǎo)不應(yīng)都<0.8mV,否則稱為低電壓（常見于肺氣增多患者）39

39四、正常心電圖的波形特點5.ST段：正常：位于基線上，可有輕度偏移。S-T段壓低：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上壓低幅度＜0.05mV。S-T段抬高：Ⅴ1～Ⅴ2＜0.3mV,Ⅴ3＜0.5mV,Ⅴ4～Ⅴ6及肢導(dǎo)＜0.1mV。40

406.T波：形狀：見圖。方向：多與QRS波群的主波方向一致時間：0.05～0.25s振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，胸導(dǎo)有時可達1.2～1.5mV。四、正常心電圖的波形特點41

41四、正常心電圖的波形特點7.U波：時間：0.16-0.25s，在T波之后0.02～0.04s出現(xiàn)。方向：與T波方向一致。振幅：＜0.05mV。8.QT間期：時間：長短與心率密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之越長。正常范圍0.32-0.44s。較正的QT間期（QTc):QTc=QT/,QTc＜0.44s。42

42思考題1.心電圖各波段的組成和命名。2.P波、P-R間期、QRS波、T波及QT間期的正常時間及振幅值。43

43第四節(jié)異常心電圖44

44第一部分心房、心室肥大45

45一、右心房肥大P波尖而高聳，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”。常見于慢性肺源性心臟病及某些先天性心臟?。╡g.房缺)。46

46二、左心房肥大雙峰型P波，峰距≥0.04s，P波時間≥0.12s，電壓正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)最為顯著。V1導(dǎo)聯(lián)P波呈先正后負(fù)，將負(fù)向P波的時間乘以負(fù)向P波振幅，稱P波終末電勢（Ptf),左房肥大時，其絕對值≥0.04mm?s。典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。V1P47

47左心房肥大48

48三、雙心房肥大P波增寬≥0.12s，振幅≥0.25mV異常高大，V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。49

491.左室高電壓的表現(xiàn)（1）胸導(dǎo)：RV5或RV6＞2.5mV或RV5+SV1＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性)。（2）肢導(dǎo)：ＲＩ＞1.5mV；ＲaVL＞1.2mV；ＲaVF＞2.0mV；RＩ+SⅢ＞2.5mV。四、左心室肥大50

502.QRS總時間＞0.10s，但仍＜0.12s。3.額面心電軸左偏，但一般不超過-30°4.ST-T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.05mV,T波低平、雙向或倒置。當(dāng)QRS波群電壓增高同時伴ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。四、左心室肥大51

51左心室肥大52

521.右心室高電壓的表現(xiàn)（1）V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1，aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主,R/S≥1。（2）RV1+SV5＞1.05mV(重癥＞1.2mV），RavR＞0.5mV五、右心室肥大53

532.QRS時限多正常。3.額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）.4.ST-T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）ST段壓低及T波倒置，稱右室肥大伴勞損。五、右心室肥大54

54右心室肥大伴勞損55

55大致正常心電圖。一側(cè)心室肥大圖形：多為左室肥大的圖形。同時表現(xiàn)為雙側(cè)心室肥大：V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏，V5導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，R波振幅增高。六、雙心室肥大56

56雙側(cè)心室肥大57

57第二部分心肌缺血58

58心肌血供下降影響心肌除極和復(fù)極，使ST段和T波發(fā)生改變。一、缺血型心電圖改變+-+-+-+-冠狀T波T波改變59

591.心內(nèi)膜下心肌缺血：ST段水平型或下斜型下移0.05mV。2.心外膜下心肌缺血：ST段抬高＞0.1～0.3mV。二、損傷型心電圖改變水平型下斜型低垂型60

60第三部分心肌梗死61

61一、基本圖形1.缺血型改變：心內(nèi)膜下缺血--T波高聳；心外膜下缺血—T波倒置。2.損傷型改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。弓背向上單向曲線62

623.壞死型改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（病理性Q波：時間≥0.04s，振幅≥1/4R）或呈QS型。一、基本圖形異常Q波QS型63

63二、心肌梗死的圖形演變1.超急性期梗死后數(shù)分鐘~數(shù)小時，心電圖為缺血、損傷型演變。T波高聳—ST段抬高—單向曲線，無Q波。此期若治療及時而適宜，可避免發(fā)展為心肌梗死或使梗塞面積縮小。64

64二、心肌梗死的圖形演變2.急性期梗死后數(shù)小時~數(shù)日~數(shù)周，心電圖呈動態(tài)演變過程。病理性Q波—ST段抬到最高漸下降—T波隨之由直立變倒置、漸加深。65

65二、心肌梗死的圖形演變3.近期（亞急性期）梗死后數(shù)周~數(shù)月，以壞死和缺血圖形為特點。Q波持續(xù)存在—ST段回到等電位線—T波由深變淺。66

66二、心肌梗死的圖形演變4.陳舊期（愈合期）梗死后3~6月后或更久，壞死心肌形成疤痕修復(fù)。Q波不變—ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平。67

67急性心肌梗死的圖形演變68

68三、心肌梗死的定位診斷左室：下壁：II、III、avF；前間壁：V1、V2、V3；前壁：V3、V4、V5；側(cè)壁：I、avL、V5、V6；高側(cè)壁：I、avL；正后壁：V7、V8、V9；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6；右室：V3R、V4R、V5R69

6970

7071

71第四部分心律失常72

72心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)73

73分類激動起源異常激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇異位心律：主動性異位心律：期前收縮、心動過速、撲動與顫動被動性異位心律：逸搏以及逸搏心律傳導(dǎo)障礙：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯異常傳導(dǎo)途徑：預(yù)激綜合征74

74一、竇性心律失常1.正常竇性心律（sinusrhythm)P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、avF、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。頻率60～100次/min。75

75一、竇性心律失常2.竇性心動過速(sinustachycardia)頻率：成人＞100次/min,1歲以內(nèi)＞150次/min,1－6歲＞120次/min。常見于：生理：運動或情緒激動、過量煙、酒、濃茶及咖啡病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機能亢進、休克、心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、阿托品、硝甘油等藥物后。76

76一、竇性心律失常3.竇性心動過緩(sinusbradycardia)頻率：＜60次/min。常見于生理：運動員、老人或睡眠情況下。病理：顱內(nèi)壓增高、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、青光眼、低溫麻醉、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量、使用β受體阻滯劑。77

77一、竇性心律失常4.竇性心律不齊(sinusarrhythmia)同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差＞0.12s。常見于生理：青少年、自主神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征。病理：器質(zhì)性心臟病，洋地黃中毒。78

78一、竇性心律失常5.竇性停搏(sinusarrest)又稱為竇性靜止。規(guī)則的PP間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長PP間期，且長PP間距與正常PP間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。常見于迷走神經(jīng)張力過大或竇房結(jié)功能障礙。79

79一、竇性心律失常6.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS)持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜50次/min。竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。在顯著竇緩基礎(chǔ)上出現(xiàn)室上性快速心律失常（房速、房撲、房顫），又稱為慢-快綜合征。若同時出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或竇性停搏時長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，稱為雙結(jié)病變（即竇房結(jié)和房室結(jié)）。80

80二、期前收縮聯(lián)律間期：指異位激動的起點距其前一個基本心律的起點之間的時間間期(P～P′或R～R′)。pp′RR′81

81二、期前收縮代償間歇：指異位激動的起點與其后一個基本心律的起點之間的時間間期（P′～P或R′～R）。pp′RR′82

82二、期前收縮代償間歇：完全性代償間期：偶聯(lián)間期+代償間期=2倍基本心動周期（R~R′）+（R′~R）=2（R~R）不完全性代償間期：偶聯(lián)間期+代償間期＜2倍基本心動周期（P~P′）+（P′~P）<2（P~P）83

83二、期前收縮1.室性期前收縮（prematureventricularcontraction)提前出現(xiàn)QRS波群，呈寬大畸形、時間＞0.12s，其前無相關(guān)的P波。T波方向與QRS波的主波方向相反。室性期前收縮后有一完全性的代償間期?！岸?lián)律、三聯(lián)律”：二聯(lián)律指期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)。三聯(lián)律指每2個竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮。二聯(lián)律成對出現(xiàn)84

84二、期前收縮2.房性期前收縮（prematureatrialcontraction)提前出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波稍有差異。P-R間期≥0.12s。期前P波后的QRS波群通常正常。房性早搏后多有一不完全性代償間期。85

85二、期前收縮3.房室交界性期前收縮(prematurejunctionalcontraction)提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無竇性P波。出現(xiàn)逆行P’波(在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P’R＜0.12s）或QRS波群之后（RP’＜0.20s）,或與QRS重疊。完全性代償間歇。86

86二、期前收縮4.期前收縮的臨床意義生理：情緒激動、飽餐、過勞和煙茶過量，無心臟病的年青人偶發(fā)的期前收縮，多屬生理性。病理：器質(zhì)性心臟病人（心功能不全）和心外疾患。頻發(fā)（每分鐘>5次）、多源性（在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動）的期前收縮常為病理性表現(xiàn)。87

87三、異位性心動過速異位起搏點的自律性增高或形成折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上）。根據(jù)沖動發(fā)生部位分為室上性(房性、交界性）和室性。特點：①突然發(fā)作，突然停止。②發(fā)作時心率一般在160～220次/min。③心律大多規(guī)則。④發(fā)作持續(xù)時間短，一般為數(shù)秒，數(shù)分至數(shù)小時，但也有少數(shù)病人持續(xù)數(shù)天。88

88三、異位性心動過速Q(mào)RS波群時間形態(tài)正常，與竇性相同呈室上性（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時可增寬變形）。心室率為160～250bpm；心室律絕對勻齊。由于心室率太快，異位P′在心電圖上不易辨認(rèn)，故將陣發(fā)性房性和陣發(fā)性交界性心動過速統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。臨床上以房室結(jié)內(nèi)折返（AVNRT)和房室折返(AVRT)多見；易反復(fù)發(fā)作，多不具有器質(zhì)性心臟病?？尚须娚頇z查定位進行根治性的射頻消融治療。1.陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia)89

89陣發(fā)性室上性心動過速90

90三、異位性心動過速Q(mào)RS波群呈室性（時限≥0.12s，形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反）。心室率為140～200bpm；心室律基本勻齊。如能發(fā)現(xiàn)P波，則P波與QRS波群無關(guān)；如能發(fā)現(xiàn)“心室奪獲”、“室性融合波”、“房室分離”，則是判斷室速的可靠依據(jù)。陣發(fā)性室速是一種嚴(yán)重的心律失常，可引起血液動力學(xué)紊亂，需緊急處理。2.陣發(fā)性室性心動過速(ventriculartachycardia)91

91室性融合波心室奪獲92

92三、異位性心動過速發(fā)作和終止多是逐漸的。QRS波群可為室性或室上性；心室率為60～100bpm；心室律可規(guī)則，亦可不規(guī)則。因頻率接近于竇性，對心功能影響不大，病人常無自覺癥狀，容易漏診和誤診。其產(chǎn)生機制為異位節(jié)律點的自律性受某些因素影響而增高，頻率超過竇房結(jié)所致（實際上是加速了的自主心律）。3.非陣發(fā)性心動過速(nonparoxysmaltachycardia)93

93三、異位性心動過速是一種較為嚴(yán)重的室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速的特征：增寬變形的QRS波群的極性沿著基線上、下扭轉(zhuǎn)：3～10個向上，3～10個向下，持續(xù)時間短，可自行終止，但可反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥（阿-斯綜合征）。多見于先天性長Q-T綜合征；嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯；低鉀、低鎂伴有異常的T波及u波；某些藥物（如胺碘酮）所致。4.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（torsadedepoints,TDP)94

94尖端扭轉(zhuǎn)型室速95

95幾種心電現(xiàn)象1.干擾：來自相反方向的兩個激動，在某處相遇，均不能向前傳導(dǎo)?？砂l(fā)生在心臟的任何部位，最常見于房室交界區(qū)。2.房室分離：發(fā)生在房室交界區(qū)的連續(xù)的干擾≥3次，也叫房室脫節(jié)（房室分離時P波頻率慢于QRS波頻率，P-R無固定關(guān)系）。3.心室奪獲：在干擾性房室脫節(jié)時，若竇性激動通過心房到達房室交界區(qū)，適逢該區(qū)脫離了不應(yīng)期，因而竇性激動下傳心室，使心室獲得了竇性激動而發(fā)生除極。稱為心室奪獲。96

96幾種心電現(xiàn)象4.折返激動：心臟內(nèi)一個傳導(dǎo)著的激動遇到單向阻滯后又從另一條途徑逆向傳回原處，再次引起的激動。折返激動形成的條件：折返通路：解剖上或功能上具有不同不應(yīng)期而分開的環(huán)形雙軌傳導(dǎo)途徑。單向阻滯：傳導(dǎo)途徑中有一部分具有單向阻滯，只允許激動向一個方向傳導(dǎo)：正向傳導(dǎo)不能通過，逆向傳導(dǎo)能通過。減慢傳導(dǎo)：逆向傳導(dǎo)足夠慢。97

97四、撲動和顫動1.心房撲動（atrialflutter,AFL)電生理基礎(chǔ)為心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動及多發(fā)微折返。P波消失，代之以形態(tài)相同、間隔勻齊連續(xù)呈鋸齒樣的心房撲動波（F波），頻率為240～350bpm，F(xiàn)-F之間無等電位線(II、III、avF及V1明顯)。QRS波群形態(tài)和時間正常，一般為室上性。心室率的快慢視房室傳導(dǎo)的比例而定；心室律是否規(guī)則，則由房室傳導(dǎo)的比例是否固定而定（2:1或4:1）。98

98心房撲動（2∶1下傳）心房撲動（4∶1下傳）99

99四、撲動和顫動2.心房顫動（atrialfibrillation,AF)為臨床上很常見的心律失常。P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的心房顫動波（f波），頻率為350～600bpm（II、V1較易識別）；心室律絕對不規(guī)則。心室率大多為120～180bpm（未經(jīng)治療時）；QRS波群多為室上性，合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)時可增寬變形。如果出現(xiàn)RR絕對規(guī)則，且心室律緩慢，提示發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。100

100四、撲動和顫動2.心房顫動（atrialfibrillation,AF)心房顫動時，無論病因如何，發(fā)作時由于心室率過快，可使心排血量明顯降低（比正常竇性心律時降低15～40%）尤其不利于有器質(zhì)性心臟病的人，一般要爭取恢復(fù)竇性心律。對于持續(xù)時間較長的房顫（＞半年），不易復(fù)律或復(fù)律后不易維持時，要控制心室率。房顫時，血流狀態(tài)發(fā)生變化，易形成心房附壁血栓，脫落后形成“血栓栓塞癥”，因此治療房顫時，要有效抗凝。101

101AfAf合并傳導(dǎo)阻滯102

102四、撲動和顫動3.心室撲動（ventricularflutter)出現(xiàn)連續(xù)規(guī)則的正弦曲線樣的大撲動波，頻率為200～250bpm，心臟失去排血功能。基線消失，QRS-T互相融合而無法區(qū)分。持續(xù)時間極其短暫，很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為室顫。4.心室顫動（ventricularfibrillation)心室顫動時，心肌只有雜亂的電活動，沒有協(xié)調(diào)勻齊的收縮，心電圖呈現(xiàn)混亂的波動，形態(tài)、振幅極不規(guī)則；頻率約250～500bpm；血液循環(huán)停止，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，心音消失。103

103心室撲動心室顫動停搏104

104心室撲動與顫動105

105五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯1.竇房阻滯（sinoatrialblock)二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)逐漸延長，直至一次竇性激動不能傳入心房。PP間距逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后PP間距又突然延長呈文氏現(xiàn)象。應(yīng)與竇性心律不齊鑒別。二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：在規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個長間歇，這一長間歇恰等于正常竇性PP間距的倍數(shù)。106

106五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯2.房內(nèi)阻滯（intra-atrialblock)房內(nèi)阻滯一般不產(chǎn)生心律不整，以不完全性房內(nèi)阻滯多見，表現(xiàn)為P波增寬≥0.12s，出現(xiàn)雙峰，切跡間距≥0.04s。需結(jié)合臨床與左房肥大鑒別。107

107五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯3.房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB)（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯（I°AVB）：房室傳導(dǎo)時間延長，但每個來自心房的P波都能下傳心室。具備下列條件之一，即可診斷：P-R間期＞0.20s；P-R間期＞相應(yīng)心率P-R間期最高值；P-R間期＜0.20s，但于過去ECG相比，心率相近或增快的情況下，P-R間期延長了0.04s。I°AVB的阻滯部位大多在房室結(jié)、房室束的近端，很少位于房室束上，預(yù)后較好。108

108一度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）109

109五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯3.房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB)（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°AVB）：一部分來自心房的激動被阻滯，不能下傳心室。II°AVB也稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。分為兩型：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（II°-IAVB，莫氏I型-文氏現(xiàn)象）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（II°-IIAVB，莫氏II型）文氏現(xiàn)象：激動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何部位的傳導(dǎo)逐搏減慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。這類傳導(dǎo)中斷的現(xiàn)象，稱為文氏現(xiàn)象。每完成一次循環(huán)，為一個文氏周期。110

110五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯3.房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB)①P-R間期逐漸延長，直到QRS波群脫落；②QRS波群脫落之前，R-R間距逐漸縮短，表現(xiàn)為心室率漸增快；QRS脫落前的R-R間距最短；脫落后的R-R間距最長；QRS脫落時的長R-R<任何短R-R的2倍。③每出現(xiàn)一次QRS波群脫落為一文氏周期。④II°-IAVB的阻滯部位在房室束主干以上、房室結(jié)區(qū)域，預(yù)后較好。II°-IAVB111

111二度I型房室傳導(dǎo)阻滯112

112五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯3.房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB)①PR間期恒定，部分P波后無QRS波群。②凡連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫落者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，如3：1、4：1傳導(dǎo)的AVB。③II°-IIAVB主要電生理改變?yōu)樾呐K絕對不應(yīng)期延長，阻滯部位偏低，位于希氏束遠(yuǎn)端或束支部位，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。II°-IIAVB113

113二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯114

114五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯3.房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB)（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）所有來自心房的激動均被阻滯，不能下傳心室。P波與QRS波群完全無關(guān)，各有其規(guī)律性（房跳房，室跳室，房率＞室率）；室率慢，其頻率和QRS形態(tài)由阻滯部位決定,出現(xiàn)阻滯部位以下逸搏心律：交界性逸搏心律：QRS＜0.12s，HR40~60bpm室性逸搏心律：QRS＞0.12s，HR20~40bpm。逸搏與逸搏心律：在規(guī)律的心臟節(jié)律中突然延遲出現(xiàn)的單個或連續(xù)的心搏。1-2個出現(xiàn)時稱為逸搏，連續(xù)3個或3個以上稱為逸搏心律。115

115三度房室傳導(dǎo)阻滯116

116五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯4.束支與分支阻滯（1）右束支阻滯（rightbundlebranchblock,RBBB）QRS波群時間≥0.12s。QRS波群形態(tài)：V1V2開始部分正常，終末部分出現(xiàn)寬大粗鈍的R′波，呈rsR′或rSR′型，即M型；ⅠV5V6出現(xiàn)寬闊粗鈍的S波≥0.04s,呈qRs型或RS型。V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞0.05s。繼發(fā)性ST-T改變。具有以上特征，但QRS時間＜0.12s，為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。117

117五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯4.束支與分支阻滯（2）左束支阻滯（leftbundlebranchblock,LBBB）QRS波群時間≥0.12s。QRS波群形態(tài)：V1V2呈寬大而深的QS或rS波；ⅠaVLV5V6呈寬闊粗鈍并有切跡的R波，無Q波。V5V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞0.06s。繼發(fā)性ST-T改變。具有以上特征，但QRS時間＜0.12s，為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。118

118119

119五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯4.束支與分支阻滯（3）左前分支阻滯（leftanteriorfascicularblock,LAFB）電軸左偏–30°~–90°,≥–45°有肯定診斷價值。QRS波群形態(tài)：I、avL呈qR型，RavL＞RI；II、III、avF呈rS型，SIII＞SII；QRS時間不增寬＜0.12s。120

120五、傳導(dǎo)異常（一）傳導(dǎo)阻滯4.束支與分支阻滯（4）左后分支阻滯（leftposteriorfascicularblock,LPFB）電軸右偏+90°~+180°,≥+120°有肯定診斷價值。QRS波群形態(tài)：I、avL呈rS型；III、avF呈qR型，q波時限＜0.025s,RIII＞RⅡ。QRS時間不增寬＜0.12s。診斷時需排出引起心電軸右偏的原因。121

121左前分支阻滯左后分支阻滯122

122五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征1.什么是預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome)當(dāng)房室間解剖上存在異常旁道時，可使竇房結(jié)發(fā)出的激動在經(jīng)由正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的同時，也通過旁道以短路傳導(dǎo)的方式提前激動一部分心室肌，這種房室間傳導(dǎo)加快的現(xiàn)象引起的心電圖特征，加上臨床上與它有關(guān)的快速心律失常發(fā)作，就稱為預(yù)激綜合征。房室旁道123

123五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征2.預(yù)激綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)旁道是產(chǎn)生預(yù)激綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)。旁道，亦稱“附束”，是指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的具有傳遞興奮作用的傳導(dǎo)束，是一種特殊的肌束。目前認(rèn)為，旁道是在胚胎發(fā)育過程中殘存的房室間肌束連接未能完全退化所致。絕大多數(shù)旁道纖維組織學(xué)特點不同于房室結(jié)組織，而與普通心肌類似，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較快，呈“全或無”現(xiàn)象和雙向傳導(dǎo)特點，無明顯的頻率依賴性傳導(dǎo)速度遞減特征。旁道的不應(yīng)期變異范圍很大：短不應(yīng)期<300ms，快速心律失常的基礎(chǔ)；長不應(yīng)期>1000ms，隱匿性預(yù)激綜合征的原因。124

124五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征3.預(yù)激綜合征的分類根據(jù)旁道的位置，通常將其分為：Kent束：房室旁道，連接心房和心室的肌束。James束：房室結(jié)旁道，連接后結(jié)間束和房室結(jié)下部或房室束。Mahaim束：結(jié)（束）室旁道，連接房室結(jié)下部或房室束至室間隔的頂部。125

125五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征4.各型預(yù)激綜合征的心電圖特點P-R間期<0.12s。QRS波群時間>0.12s；QRS波起始部粗鈍，出現(xiàn)預(yù)激波“Δ”（delta波）；P-J間期正常（0.27s）；可有繼發(fā)性ST-T改變。（1）經(jīng)典型預(yù)激綜合征（WPW綜合征）126

126五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征4.各型預(yù)激綜合征的心電圖特點右側(cè)旁道：V1導(dǎo)聯(lián)Δ波負(fù)向或正向，但QRS波rS；（胸導(dǎo)以R波為主）I和/或aVL導(dǎo)聯(lián)Δ波呈負(fù)向或水平型。（1）WPW綜合征旁道的定位左側(cè)旁道127

127五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征4.各型預(yù)激綜合征的心電圖特點P-R間期<0.12s,又稱為短PR綜合征。QRS波群正常，QRS起始部無預(yù)激波。（2）LGL綜合征（Lown-Ganong-Levinesyndrome）（3）Mahaim型預(yù)激綜合征P-R間期正常。QRS波群時間>0.12s。QRS波起始部粗鈍，有預(yù)激波“Δ”。可有繼發(fā)性ST-T改變。128

128LGL綜合征Mahaim型預(yù)激綜合征129

129五、傳導(dǎo)異常（二）預(yù)激綜合征5.預(yù)激綜合征的臨床意義預(yù)激綜合征多見于健康人，其主要危害是常可引發(fā)房室折返性心動過速。WPW綜合征如合并心房顫動，還可因旁道前傳致快速心室率，甚至發(fā)生室顫。采用射頻導(dǎo)管消融術(shù)可對預(yù)激綜合征進行根治。130

130第五部分電解質(zhì)紊亂和藥物影響131

131電解質(zhì)紊亂1.高血鉀（hyperkalemia)132

132電解質(zhì)紊亂2.低血鉀（hypokalemia)133

133電解質(zhì)紊亂2.低血鉀（hypokalemia)134

134電解質(zhì)紊亂3.高血鈣和低血鈣高血鈣的主要改變?yōu)镾T段縮短或消失，QT間期縮短?？砂l(fā)生竇性靜止，室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速。低血鈣的主要改變?yōu)镾T段明顯延長、QT間期延長、直立T波變窄、低平或倒置。很少發(fā)生心律失常。135

135藥物影響1.洋地黃對心電圖的影響洋地黃效應(yīng)ST段下垂型壓低T波低平、雙向或倒置，ST-T呈“魚鉤型”，QT間期縮短。洋地黃中毒頻發(fā)及多源室性期前收縮，嚴(yán)重時可出現(xiàn)室速或室顫。房性心動過速伴不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯，二度或三度提示病情嚴(yán)重。136

136藥物影響2.奎尼丁、胺碘酮和索他洛爾QT間期延長T波低平或倒置嚴(yán)重時發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，甚至室顫引起暈厥或猝死137

137心電圖的診斷步驟一般瀏覽:準(zhǔn)電壓、走紙速度、導(dǎo)聯(lián)連接。確定主導(dǎo)心律:竇性、異位或者兩者兼之。判斷心臟位置:心電軸、鐘向轉(zhuǎn)位。分析P波、QRS波及兩者關(guān)系:形態(tài)、時間、電壓。ST段改變以及改變類型。得出結(jié)論。138

138心電圖的臨床應(yīng)用診斷心律失常。診斷心肌梗死。心臟形態(tài)學(xué)方面的改變:房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病等具有參考價值。心臟以及冠狀動脈的儲備功能。心臟急癥和急救監(jiān)測局限性:不能診斷心臟結(jié)構(gòu)畸形以及做為心臟疾病的病因診斷。139

139描述房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常見心律失常尤其是房顫、期前收縮的心電圖特征。正確解釋二尖瓣型P波、肺型P波、竇性心律、代償間歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收縮、房顫、逸搏、文氏現(xiàn)象、預(yù)激綜合征等。思考題140