無創(chuàng)呼吸機(jī)2008幻燈片

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汪冬梅SMARTAIRVentilator無　創(chuàng)通氣（2016集成版）

1負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)㈠㈡㈢概述

2容量控制壓力控制壓力支持通氣等㈢經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)正壓通氣㈡無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣㈠機(jī)械通氣呼吸機(jī)--氣道口--肺泡之間壓力差，提供肺泡通氣的動(dòng)力和提供氧增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害；呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持?；靖拍?/p>

3早期主要用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，近年來廣泛用于治療多種急、慢性呼吸衰竭NIPPV可以減少急性呼吸衰竭患者的插管率，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低住院費(fèi)用給予患者呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）

4適應(yīng)癥1、COPD急性惡化時(shí)的急性II型呼衰PH<7.52、因心源性肺水腫所致的急性呼吸衰竭CPAP-NIPPV3、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病變所致的急性高碳酸血癥呼吸衰竭4、失代償性梗阻型睡眠呼吸暫?；颊逳IPPV比CPAP更適宜5、充分鎮(zhèn)痛和氧療的胸部創(chuàng)傷者，可用CPAP，不可用NIPPV6、免疫功能不全病人的急性呼吸衰竭7、ARDS者NIPPV-有創(chuàng)通氣8、手術(shù)后呼吸衰竭和慢支肺氣腫9、氧療效果不佳的肺炎，CPAP-NIPPV-有創(chuàng)通氣10、促進(jìn)COPD病人的脫機(jī)

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6優(yōu)點(diǎn)1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除2、無需插管，避免相關(guān)并發(fā)癥3、用不同通氣方法4、生理性加溫和濕化氣體，正常吞咽5、保留其說話和吞咽功能，病人舒適感6、容易脫機(jī)缺點(diǎn)-并發(fā)癥1、吸入性肺炎、低血壓、氣胸2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性3、吸入氧濃度調(diào)節(jié)監(jiān)測不精確4、鼻粘膜、鼻竇充血干燥；眼刺激，胃脹氣5、氣道引流不充分，容易誤吸，面部壓紅，鼻破損

71、呼吸機(jī)觸發(fā)方式容量觸發(fā)壓力觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)2、鼻、面罩性能與固定方法材料------橡膠、硅膠氣墊-----充氣式、自封式持續(xù)氣流沖洗PCO2高可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許高碳酸血癥無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣應(yīng)用基礎(chǔ)

8鼻、面罩固定方法

93、NIPPV工作模式選擇由于無創(chuàng)通氣時(shí)管路漏氣難以避免，需采用定壓模式，以持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平氣道正壓（BiPAP）、壓力控制通氣（PCV）、比例輔助通氣（PAV）較為常用。其中，BiPAP是最常用的模式，相當(dāng)于有創(chuàng)通氣中的PSV+PEEP。PCV作為背景通氣。1、壓力支持通氣（(PressureSurpportVentilation,PSV)2、壓力控制通氣（PCV）3、持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)其他目標(biāo)容量通氣間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例輔助通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)

10壓力支持通氣（PSV）原理1、呼吸機(jī)輔助的自主呼吸2、病人自主呼吸的流量或者壓力觸發(fā)吸呼切換有由患者控制的流量切換3、送氣為定壓方式，送氣流速為減速波型4、由患者吸氣觸發(fā)機(jī)器送氣---高流速送氣—?dú)獾缐毫Χ虝r(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)（可調(diào)壓力上升時(shí)間）---肺泡充盈，平臺(tái)壓---吸氣流速下降---機(jī)器監(jiān)測到閾值水平—切換呼氣5、PSVS/PSVST自主模式(Smode)；自主/時(shí)間模式(S/Tmode）由于PSV對每次自主吸氣給予支持，一旦病人呼吸暫停，由窒息危險(xiǎn)，所以，設(shè)置壓力支持/后備（呼吸暫停過長，自動(dòng)給以壓力支持吸氣。適應(yīng)證1）先決條件好為患者有自主呼吸驅(qū)動(dòng)力2）對抗氣道和管道的阻力，以輔助撤機(jī)，5-820cmH2O3）與SIMV合用

11PSV/S工作模式PSV/ST&PACV(吸氣患者觸發(fā),呼氣由I/T進(jìn)行轉(zhuǎn)換)面罩壓力呼吸做功面罩流量

12壓力控制通氣（PCV）原理1、可定容也可定壓；呼吸機(jī)每次送氣均為指令性通氣，所有吸氣相參數(shù)有機(jī)器控制2、結(jié)合了控制予輔助兩種方式，有自主呼吸時(shí)壓力或流量觸發(fā)送氣，輔助通氣；無自主呼吸或低于設(shè)定值時(shí)，時(shí)間觸發(fā)機(jī)器強(qiáng)制通氣，為控制通氣。3、定壓后---按預(yù)設(shè)壓力和（直接設(shè)或吸呼比）吸氣時(shí)間送氣（此時(shí)潮氣量可變）---時(shí)間壓力值到—切換呼氣4、有一預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間和頻率，PCV可為自主呼吸較弱的病人提供更有效的通氣5、PCV/PACV壓力控制/壓力輔助控制適應(yīng)證：支持程度高，一般作為初始機(jī)械通氣用。20次/分鐘的SIMV+20cmH2O的PSV效果不好可選用

13PCV工作模式面罩壓力呼吸做功面罩流量

14持續(xù)氣道正壓(CPAP)是在呼吸的全程提供一個(gè)持續(xù)的氣道正壓，只有病人存在自主呼吸時(shí)才有效，如果病人出現(xiàn)窒息，就不能提供通氣CPAP功能類似于BiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T應(yīng)用吸氣與呼氣始終保持恒定壓力，目的為了補(bǔ)償漏氣面罩壓力呼吸做功面罩流量擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力萎陷肺復(fù)張，促進(jìn)氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息減少胸腔負(fù)壓對血流動(dòng)力學(xué)的不良影響

15呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)在呼氣末將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平應(yīng)用治療急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征；對抗內(nèi)源性PEEP原理聲門關(guān)閉后，肺泡內(nèi)的正壓為內(nèi)源性PEEP，1-3cmH2O，防止肺泡萎陷，氣管插管喪失了該功能，所以，常規(guī)給以3cmH2OPEEP

16抓柄RS232接口單管接口過濾口115/230交流電口電源開關(guān)SMARTAIR呼吸機(jī)外觀

17SMARTAIR開機(jī)1、開關(guān)在機(jī)器后面2、歡迎界面5秒3、檢查報(bào)警設(shè)置4、加電自檢后，開始通氣，默認(rèn)上次模式HELLO06MAY200808:50SMARTAIR機(jī)器使用時(shí)間合計(jì):0000000h病人使用時(shí)間：000000hALARM=YES不連接病人---20秒內(nèi)LOWPRESSURE拔掉電源持續(xù)報(bào)警聲音

18關(guān)機(jī)1、按壓進(jìn)入待機(jī)2、直接用呼吸機(jī)后面的電源開關(guān)但是會(huì)持續(xù)報(bào)警?。?！先停止通氣在關(guān)電源

19設(shè)置1、調(diào)出設(shè)置菜單關(guān)機(jī)時(shí)長按此菜單鍵開機(jī)時(shí)停止通氣移動(dòng)光標(biāo)到通氣菜單第一行是指閃爍按住此菜單鍵2、每次修改光標(biāo)至該處—確認(rèn)鍵—方向鍵修改—確認(rèn)鍵3、各種通氣模式及其狀態(tài)下工作參數(shù)的修改同此一般參數(shù)調(diào)節(jié)1、IPAP吸氣壓：8-12cmH2O,經(jīng)過5~20分鐘逐步增加至合適水平2、EPAP呼氣壓：4cmH2o，要低于吸氣壓3、Risetime升壓時(shí)間：1-4檔，0.1-0.6s,開始選2檔一般不動(dòng)4、TriggerE呼氣觸發(fā)靈敏度；AUTO(-15)-(-75)%，可選-25%。

20顯示:通氣模式潮氣量，漏氣量壓力柱狀圖呼吸頻率，吸氣百分比報(bào)警信息PSVVt(?=↓)(?)Vt:0850mLFR12c/minIIIIIIIIIIIIIIIII30mbarLeak:12%I/T31%SMARTAIR?ST監(jiān)測參數(shù)監(jiān)測菜單在最后設(shè)置完成1分鐘后顯示

21ALARMSMEMOLOWPRESSURECONTR?LEDCYCLECHECKPRESSUREALARMSMEMO20DEC200118:1420DEC200113:4820DEC200110:01按下?/≡顯示前3次報(bào)警信息報(bào)警:管道脫落,窒息(PSV/ST模式下）,斷電,低壓,測壓SMARTAIR報(bào)警

22通氣模式CPAPPSV/SPSV/STPACVPCVIPAP吸氣壓4–25mbar√6–30mbar√√EPAP呼氣壓X√4–20mbar√√Risetime升壓時(shí)間X√1–4√√Rate(backuprate)備用呼吸頻率XNO4–40bpm√√I/TRatio吸氣百分比XXX25-50%√TriggerE呼氣觸發(fā)靈敏度X√AUTO(-15)-(-75)%XXＯｐｔｉｏｎｓTriggerI吸氣觸發(fā)靈敏度X√1?5√N(yùn)OVtTARGET目標(biāo)潮氣量X√100-1250ml√√Pmaxi最大壓差X√+0to+15mbar√√Timin最小吸氣時(shí)間X√0,1?3,0sAUTO=Ramp+0.2sXXTimax最大吸氣時(shí)間X√0,8?3,0sAUTO=Min[3;30/F]≥TiminXXApneatime窒息時(shí)間XNOAUTO(3–30s)AUTO=Maxi[3;60/F]XXAlarm報(bào)警YES/NOYES/NOYES/NOYES/NOSMARTAIR?ST呼吸機(jī)的模式設(shè)置

23PSVS/PSVST壓力支持/后備（呼吸暫停過長）壓力支持參數(shù)單位最小最大默認(rèn)IPAP吸氣壓力mbar63010EPAP呼氣相正壓mbar4204RiseT壓力上升時(shí)間1=0.1s4=0.6s2=0.2sR-BackUR后備頻率mbp440No-改為yesTriggerE吸氣下降觸發(fā)呼氣相%-15-75-25TriggerI呼氣內(nèi)吸氣流量觸發(fā)吸氣ΔL/min/20ms1=15=62Timin吸氣時(shí)間s0.13RiseT+0.2sTimax吸氣時(shí)間s0.833-----30/FVtTarget目標(biāo)潮氣量ml1001250靠調(diào)整范圍內(nèi)壓力MaxiP最大吸氣壓力mbar0.5/次02/次15RiseT------30之間ApneaTime呼吸暫停時(shí)間s3303-----60/F

24PCV/PACV壓力控制/壓力輔助控制參數(shù)單位最小最大默認(rèn)IPAP吸氣相達(dá)到壓力mbar63010EPAP呼氣相保持正壓mbar4204RiseT壓力上升時(shí)間1=0.1s4=0.6s2=0.2sRate呼吸最小頻率bpm440最小頻率強(qiáng)制通氣I/T吸氣/總周期比%502533TriggerI呼氣觸發(fā)ΔL/min/20ms05=62VtTarget目標(biāo)潮氣量ml1001250靠調(diào)整范圍內(nèi)壓力MaxiP最大吸氣壓力mbar0.5/次02/次15RiseT------30之間

25CPAP持續(xù)正壓通氣參數(shù)單位最小最大默認(rèn)AlarmnoyesyesIPAP吸氣相達(dá)到壓力mbar42510

26520=510=490▼580=610▲550=530=450▼400▼380▼MeasuredVti(ml)23,523+0,5=23,52323,5–0,5=2323,523,521,5+2=23,520,5+1=21,520+0,5=20,520吸氣壓設(shè)置(mbar)10987654321N°CyclePSVSTTARGETVt:500mlPmaxi:20+5mbarApneaTime:10s?目標(biāo)潮氣量通氣模式

27目標(biāo)潮氣量功能維持醫(yī)生設(shè)置的目標(biāo)容量(Vt)通過壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)達(dá)到預(yù)設(shè)值即使夜間順應(yīng)性發(fā)生改變(睡眠時(shí)相或體位改變,…),也可保證潮氣量穩(wěn)定或阻力發(fā)生變化(分泌物,上呼吸道內(nèi)徑變化,…)確保最佳的肺泡通氣量,減少夜間低通氣的發(fā)生“目標(biāo)潮氣量”功能使SmartairST成為一臺(tái)更安全可靠的壓力型呼吸機(jī)VtTARGET－目標(biāo)潮氣量

281、安置病人，連接管路，濕化。2、解釋NIPPV3、罩面罩4、初始IPAP:（8–10）5-20分鐘內(nèi)逐漸至20cmH2OEPAP:4cmH2O5、呼吸頻率,潮氣量,呼吸窘迫癥狀的改變？？？6、調(diào)整FiO2，維持SpO2>90%7、2小時(shí)內(nèi)復(fù)查，動(dòng)脈血?dú)?、病人習(xí)慣了NIPPV后用皮帶固定面罩9、對急性肺水腫的病人EPAP可能需要增加;10、出現(xiàn)NIPPV禁忌癥,如意識(shí)的改變,嘔吐.可以考慮轉(zhuǎn)化到有創(chuàng)操作流程：

29監(jiān)護(hù)事項(xiàng)鼻/面罩與患者面部接觸舒適？漏氣量？防人機(jī)對抗呼出氣潮氣量氣道分泌物神志，呼吸頻率，血壓，心率血?dú)?，氧飽和度胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，患者呼吸動(dòng)作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時(shí)間上一致腹部膨脹，面部皮膚鼻梁或其他壓力點(diǎn)放置如紗布來避免壓疼60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)

30通氣效果判斷1、輔助呼吸肌動(dòng)用（如胸鎖乳突肌收縮、“三凹”征）是否減少或消失PEEPi需更大胸腔內(nèi)負(fù)壓，吸氣功耗大NIPPV中EPAP的作用會(huì)減少患者吸氣功耗輔助呼吸肌動(dòng)用減少或消失時(shí)，一般認(rèn)為EPAP達(dá)到合適的水平2、呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢，胸廓起伏？可聞及清晰的雙肺呼吸音，及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）和血?dú)夥治鍪欠窀纳蒲獨(dú)饨Y(jié)果或呼吸衰竭體癥改善不明顯可能是因?yàn)槊嬲种車鷩?yán)重的漏氣FiO2,IPAP或EPAP不適當(dāng)分泌物過多難以清除可能需要插管和機(jī)械通氣

31中斷標(biāo)準(zhǔn)1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善撤機(jī)逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管面罩吸氧部分病人不需持續(xù)治療

32治療護(hù)理注意事項(xiàng)一、患者適應(yīng)證選擇二、與患者的交流內(nèi)容1）NIPPV的必要性，即作用是什么。2）行NIPPV相關(guān)問題，如口/鼻面罩可能使面部有不適感；使用面罩時(shí)盡量不用口吸氣以減少腹脹；使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸等。3）開始階段盡可能長時(shí)間連續(xù)行NIPPV，但不能影響排痰。4）教會(huì)患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐）迅速摘下面罩。三、幫助患者適應(yīng)1）患者取半臥位，注意上氣道的通暢。2）選擇適合患者臉型的鼻/面罩。3）將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持鼻/面罩，避免頭帶張力過高，頭帶下可插入1或2個(gè)手指

33治療護(hù)理注意事項(xiàng)四、使用無創(chuàng)正壓通氣達(dá)不到治療效果或無效時(shí)，注意病情是否加重，機(jī)器使用參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理。及時(shí)根據(jù)病人病情進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)，治療達(dá)到滿意效果五、結(jié)合病人自主呼吸的實(shí)際情況設(shè)定呼吸頻率、吸入/呼出氣時(shí)間、壓力上升延遲時(shí)間等相關(guān)參數(shù)。設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)就是：盡量使病人耐受六、呼出氣壓力的設(shè)定相當(dāng)于給病人增加一個(gè)PEEP，對病人的氧合有利，設(shè)定的數(shù)值要和吸入氣壓力的設(shè)定相匹配，而且還要考慮到呼吸機(jī)的排氣裝置的具體情況，不可低于呼吸機(jī)排氣系統(tǒng)的固有阻力；否則也會(huì)引起重復(fù)吸入，增加死腔量七、通氣過程對病人咽鼓管→耳膜沖擊，可以使用棉球塞住病人的雙側(cè)外耳道，可以有效減輕病人的耳痛癥狀，提高耐受性

34八、給氧量以保持SpO2≥90%為目標(biāo)確定給氧量。九、對躁動(dòng)不能配合治療的患者可考慮用淺鎮(zhèn)靜劑，但對COPD患者原則上禁用十、鼻罩和口/鼻面罩內(nèi)的容量約為100-300ml，屬死腔空間，可造成重復(fù)呼吸。通常，鼻罩和口/鼻面罩上有帶塞子的漏氣孔，打開后可將重復(fù)呼吸效應(yīng)降至極低的水平治療護(hù)理注意事項(xiàng)

35臨床應(yīng)用舉例COPDPEEPi穩(wěn)定期2.4±1.6cmH2急性期6.5±2.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)行治療壓力調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可以>6h/d間斷治療有充血性心力衰竭或肺炎者IPAP20~25cmH2O反應(yīng)差者需插管SAS首選COPD顯效哮喘持續(xù)狀態(tài)有效低氧血癥有效各種疾病應(yīng)用總結(jié)

36【1】無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用(網(wǎng)絡(luò)資料)【2】無創(chuàng)機(jī)械通氣的操作曹志新等.【3】無創(chuàng)正壓通氣在危重病救治中的應(yīng)用（網(wǎng)絡(luò)資料）【4】無創(chuàng)呼吸機(jī)（網(wǎng)絡(luò)資料）【5】AIRox技術(shù)支持部【6】機(jī)械通氣與呼吸治療周建新等.參考文獻(xiàn)不當(dāng)、欠妥，有誤之處，敬請諒解

37謝謝