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先兆子癇和子癇的麻醉處理（原文來自：2013年第64屆ASA年會知識更新精粹）浙醫(yī)婦院王純10/31/20221先兆子癇和子癇的麻醉處理
11.簡介：美國妊高癥導致的死亡占所有因母親因素而導致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為6-8%，其中75%為輕度。2006--2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19。10/31/20222先兆子癇和子癇的麻醉處理
22.先兆子癇:定義高血壓.>140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿.>300mg/24hs或者中間尿的蛋白定性大于?1+全身水腫(與體位性無關).10/31/20223先兆子癇和子癇的麻醉處理
34.先兆子癇:危險因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235陽性慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產(chǎn)婦（<18and>35歲)非洲-美洲種族糖尿病10/31/20224先兆子癇和子癇的麻醉處理
43.重度先兆子癇的診斷標準SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或尿蛋白定性?3?+?、4?+少尿<500ml/24h血清轉氨酶升高肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變，嚴重者神志不清昏迷)肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象溶血?肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios10/31/20225先兆子癇和子癇的麻醉處理
55.病因學及預防1病因未明.有多種學說:基因遺傳說免疫學說胎盤原因說(缺血)10/31/20226先兆子癇和子癇的麻醉處理
66.先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全身小動脈痙攣導致外周阻力增加進而血管內皮細胞功能障礙內皮細胞功能障礙正是廣泛血管內炎癥反應的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴重認為炎性刺激的來源是:胎盤10/31/20227先兆子癇和子癇的麻醉處理
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9病理生理學：肝臟肝區(qū)疼痛嚴重.重要表象,尤其是當伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.10/31/202210先兆子癇和子癇的麻醉處理
10病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時.神經(jīng)病學:癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.通常存在反射過強.可發(fā)生子癇性抽搐可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內血栓形成，出血，血管痙10/31/202211先兆子癇和子癇的麻醉處理
11目前產(chǎn)科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學處理:當胎兒<34wks：應用類固醇類藥物后48hours，促進胎肺成熟抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預防抽搐系統(tǒng)的母體評價：監(jiān)測液體平衡,每日體重,癥狀,神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng)plts,肝功能（LFT’s）,腎功能蛋白尿等加速分娩的指征:胎窘積極治療后血壓仍未下降終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇10/31/202212先兆子癇和子癇的麻醉處理
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15凝血功能和血小板數(shù)在對先兆子癇病人實施區(qū)域阻滯之前，建議檢查血小板計數(shù).對于先兆子癇病人實施區(qū)域麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實施區(qū)域麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時,大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù)>100K時選用區(qū)域麻醉,；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但<80K時也有人應用(尤其是脊麻).10/31/202216先兆子癇和子癇的麻醉處理
16凝血功能和血小板計數(shù)當面對病人plt計數(shù)<100K選區(qū)域阻滯時,最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常.用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.10/31/202217先兆子癇和子癇的麻醉處理
173.剖宮產(chǎn)麻醉以往腰麻禁忌是因為擔心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴重，然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實際上更少發(fā)生低血壓。同時盡管腰麻后低血壓常見，但是僅需少量麻黃堿便可逆轉，低血壓持續(xù)時間很短。不管哪種椎管內麻醉，即使是輕度先兆子癇病人，應盡早使用升壓藥，因胎兒不能耐受胎盤血供進一步降低。人體臨床研究一直表明a受體激動劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動脈PH值隨機調查重度子癇患者腰麻和全麻比較，新生兒酸中毒發(fā)生率高，腰麻的母親需要更多的麻黃堿（14mg:3mg),但是不需要去氧腎上腺素。麻黃堿會導致酸中毒么？故如果母體心率大于70次/分，應首選去氧腎上腺素升壓。10/31/202218先兆子癇和子癇的麻醉處理
18剖宮產(chǎn)麻醉全身麻醉：采用靜脈快速誘導、氣管內插管全麻，可使麻醉開始至手術切皮開始之間的時限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點。故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術。由于術前往往對先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓、相對血容量不足與可能存在的凝血機制紊亂等病情，無充欲的時間做好必要的準備和控制，麻醉中理應同時進行治療。10/31/202219先兆子癇和子癇的麻醉處理
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