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一例腦出血患者的病例討論專業(yè)方向:神經(jīng)內(nèi)科帶教老師:何忠芳匯報(bào)者:魁學(xué)梅
1目錄1病例介紹2疾病簡(jiǎn)介3治療進(jìn)程4討論
2一例腦出血患者的病例討論1病例介紹
3病歷資料單擊此處添加文本內(nèi)容姓名:ΧΧΧ性別:女年齡:53歲身高:163cm體重:60kg體重指數(shù):22.6入院時(shí)間:2012.12.29出院時(shí)間:2013.1.11住院天數(shù):14天主訴:右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能1天?,F(xiàn)病史:患者于入院前一日下午16時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安,伴言語(yǔ)不能,當(dāng)時(shí)肢體活動(dòng)正常,1小時(shí)后出現(xiàn)四肢抖動(dòng),強(qiáng)哭強(qiáng)笑,行為異常,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行頭顱CT檢查提示:左側(cè)額葉腦出血,未行治療,急轉(zhuǎn)至我院急診科,再次行頭顱CT平掃示:左側(cè)額葉腦出血(量約20ml),為進(jìn)一步診治,以“急性腦血管?。X出血)”收住神經(jīng)內(nèi)科。
4病歷資料既往史高血壓病史3年,最高血壓160/110mmHg,自服“拜新同(硝苯地平控釋片)30mg1/日”。否認(rèn)糖尿病、心臟病病史。個(gè)人史月經(jīng)史153-4/30,48歲;生育1女,體??;生活規(guī)律,無(wú)不良嗜好。藥物過(guò)敏史否認(rèn)家族史否認(rèn)
5病歷資料入院查體:T:36.5℃;P:73次/分;R:19次/分;BP:177/113mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚,精神差,言語(yǔ)欠流暢,雙瞳孔等大等圓,左:右=3.0:3.0mm,對(duì)光反射靈敏,無(wú)眼震、復(fù)視。頸軟,無(wú)抵抗,右側(cè)中樞性面舌癱,右側(cè)肢體肌張力減低,左側(cè)肢體肌張力正常,右側(cè)肢體腱反射消失,右上肢肌力2級(jí),右下肢肌力0級(jí),左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。共濟(jì)檢查不配合,感覺(jué)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。
6病歷資料血常規(guī):白細(xì)胞13.06*10^9/L↑中性粒細(xì)胞百分比89.1%↑血生化:鉀3.20mmol/L↓鈉133.8mmol/L↓葡萄糖7.29mmol/L↑甘油三酯0.52mmol/L低密度酯蛋白膽固醇3.26mmol/L尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見(jiàn)明顯異常12.29頭顱CT示:左側(cè)額葉腦出血,左側(cè)額頂葉腦腫脹。1.4頭顱CT示:1.左側(cè)額葉腦出血。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。1.9頭頸CTA示:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁偏心性鈣化斑塊形成,官腔狹窄不明顯。腦動(dòng)脈輕度硬化性改變。1.10頭顱CT平掃示:腦出血治療后,建議隨診復(fù)查。
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91995年腦血管疾病分類簡(jiǎn)表
10目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位,農(nóng)村地區(qū)腦血管病死亡在90年代后期升至第二位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人;每年死于腦血管病約150萬(wàn)人。腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),在存活的腦血管病患者中,約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力,其中重度致殘者約占40%。,每年因本病支出接近200億元人民幣,給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
11病歷資料腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,也稱自發(fā)性腦出血,占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為(60~80)/10萬(wàn)人,急性期病死率為30%~40%,是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%,腦干和小腦出血約占20%。
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15初始藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血凝及肝腎功能;監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡。2.甘露醇應(yīng)避免與無(wú)機(jī)鹽類藥物(如氯化鈉、氯化鉀)配伍,以免這些藥物引起甘露醇結(jié)晶析出。3.依達(dá)拉奉避免與高能量輸液、氨基酸制劑混合或同一通道靜滴,混合后可使依達(dá)拉奉濃度降低。4.泮托拉唑鈉使用氯化鈉或?qū)S萌苊饺芙狻⑾♂?,配置后必須?小時(shí)內(nèi)用完。5.中藥注射液緩慢滴注,使用前30分密切觀察患者用藥反應(yīng),禁止與其他藥物混合配伍,接瓶液體需沖管。
162012.12.31(day2)今晨查房,患者神志清,精神差,反應(yīng)遲鈍,言語(yǔ)流暢,偶有頭痛,無(wú)惡心、嘔吐;BP:155/105mmHg,右上肢肌力2級(jí),右下肢肌力1級(jí),左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間改善認(rèn)知功能多奈哌齊片5mgqdpo12.31~1.11改善患者肌張力氫溴酸加蘭他敏注射液5mgqdim12.31~1.7
172013.1.4(day6)患者精神可,右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn),飲食、睡眠可,BP:140/85mmHg,右上肢肌力3+級(jí),右下肢肌力3級(jí),左上下肢肌力5級(jí),右側(cè)肢體肌張力減弱,右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gqdivgtt1.4~1.7抑酸雷尼替丁膠囊0.15gbidpo1.4~1.11腦保護(hù)0.9%l氯化鈉腦苷肌肽250ml8mlqdivgtt1.4~1.11
182013.1.7(day9)患者右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯好轉(zhuǎn),反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn),飲食、睡眠可,大小便正常,BP:177/115mmHg;右上肢肌力4級(jí),右下肢肌力4級(jí),左上下肢肌力5級(jí),右側(cè)肢體肌張力減弱,右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降血壓氨氯地平片5mgqdpo1.7~1.11
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22一例腦出血患者的病例討論4討論LOGO
23討論腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治
24腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3]:(l)交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)異常增高,交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮,兒茶酚胺分泌增多,胃粘膜血管收縮導(dǎo)致胃粘膜損傷。(2)副交感或抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡,導(dǎo)致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜損害。(3)胃粘膜屏障破壞,H十逆向擴(kuò)散。(4)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加。由于以上因素綜合作用,引起胃十二指腸粘膜壞死、糜爛出血,胃內(nèi)H+濃度越高,胃粘膜的病變就越嚴(yán)重。1.江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003,159-163.2.KawanoS,TsujiS.Roleofmucosalbloodflow:aconceptionalreviewingasericmucosalinjuryandprotection[J].JGastroenterolHepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.KawadaT,FusamotoH,KawanoS,etal.Acutegastroduodenallesioninheadinjury.AnEndosxopicstudy[J].AmJGastroenterol.1977,68(3):249-253.
25腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治最常見(jiàn)的應(yīng)激源有[4]:1.重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍);2.嚴(yán)重?zé)齻?又稱Curling潰瘍);3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后;4.全身嚴(yán)重感染;5.多臟器功能障礙綜合征(MODS)6.休克,心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后;7.心腦血管意外;8.嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等;[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.
26腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治SU高危人群[4]::(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷,燒傷,胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴(yán)重全身感染;(5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機(jī)能障礙;(8)臟器移植術(shù)后;(9)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道營(yíng)養(yǎng);(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.
2717.9%0胃內(nèi)pH<4胃內(nèi)pH>4201612840預(yù)防SU,胃內(nèi)pH一定要>4MartinLF,MaxMH,PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery,1980,88(1)59-68潰瘍發(fā)生率%SU的預(yù)防
28腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治藥物預(yù)防[4]:(1)抑酸藥:①術(shù)前預(yù)防:術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI);H2阻滯劑。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。(2)抗酸藥:有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內(nèi)注入,使胃內(nèi)pH≥4。(3)粘膜保護(hù)劑:有硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時(shí)間不少于2周。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.
29腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治預(yù)防SU的新制劑
30腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中急性期,應(yīng)激性潰瘍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是腦卒中早期死亡的主要原因之一,這在腦出血中比腦梗死中更常見(jiàn)。近期研究發(fā)現(xiàn),高血壓性腦出血急性期并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血高達(dá)14%~76%,致使其病死率高達(dá)78.6%。
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360510152025奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防高血壓腦出血患者SU對(duì)比研究奧美拉唑西咪替丁無(wú)抗酸藥物組王寅生等.中華消化雜志1999,19:34-352.717.0723.26SU發(fā)生率(%)P<0.05
37腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治使用PPI制劑存在的問(wèn)題[5]:1使用PPIs制劑可增加胃腸道感染的風(fēng)險(xiǎn),是ICU中獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2PPIs制劑必須在活化的壁細(xì)胞分泌小管的酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式,而危重患者大多予以禁食,因此壁細(xì)胞多處于靜息狀態(tài),PPIs制劑的抑酸能力將降低。3ICU患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍廣泛處方PPIs還增加難辨梭菌性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。[5].康凌.腦卒中應(yīng)激性潰瘍的治療及預(yù)防[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2009,7(12):1506-1508.
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40腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治
41腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(發(fā)病24h)SU發(fā)病率低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(發(fā)病72h),且潰瘍抑制率和2周后潰瘍愈合率均高于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6]。也有學(xué)者認(rèn)為,卒中早期患者顱內(nèi)壓增高以及下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂,胃腸功能麻痹,進(jìn)食可致腹脹、嘔吐,主張3d后開(kāi)始進(jìn)食比較合理[7]。[6]騰樂(lè),王辰,朱宇清,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,24(1):48-50.[7]陳漢民,張銀清,廖圣芳,等.重型顱腦損傷早期營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(4):394-395.
42腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治我國(guó)尚不明確。美國(guó)多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征。停藥指征[8]:[8]李兆申.重視應(yīng)激性潰瘍的規(guī)范化防治.世界華人消化雜志,2005,13(22):2637-2639
43腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治患者顱內(nèi)水腫減輕,病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)停藥,不宜長(zhǎng)時(shí)間用藥。藥師建議
44小結(jié)重癥腦卒中患者應(yīng)警惕SU的發(fā)生。早期預(yù)防SU的發(fā)生非常重要。胃內(nèi)pH>4,可預(yù)防SU的發(fā)生。PPI制劑是目前防治SU較為理想的的藥物。病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)停藥。
45感謝您的聆聽(tīng)敬請(qǐng)批評(píng)指正
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