持續(xù)性枕后位難產(chǎn)課件

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持續(xù)性枕后位難產(chǎn)大頭醫(yī)生編輯整理

1英文名稱persistentoccipitoposteriorbirthdifficulty

2別名persistentoccipitoposteriorpositionbirthdifficulty；Persistentocciputposteriorpositionbirthdifficulty

3類別產(chǎn)科/分娩異常/胎位異常

4ICD號O64.8

5概述持續(xù)性枕后位(persistentoccipitoposterior)是由于分娩時，胎頭以枕后位銜接，在下降過程中，當(dāng)胎頭雙頂徑達(dá)到或接近中骨盆平面時，絕大部分可完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩結(jié)束，胎頭枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，仍然位于母體骨盆的后方。持續(xù)性枕后位：多年來對持續(xù)性枕后位的概念，是指胎頭以枕后位銜接于骨盆后，至中骨盆及盆底時仍不能自然旋轉(zhuǎn)至枕前位，而持續(xù)于枕后位狀態(tài)者，稱持續(xù)性枕后位。

6概述隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對滯產(chǎn)及困難的陰道手術(shù)會使母嬰受到損害，較前有了進(jìn)一步的認(rèn)識；困難的產(chǎn)鉗術(shù)，已經(jīng)逐漸被剖宮產(chǎn)術(shù)取代；有一部分枕后位經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭始終持續(xù)于枕后位未能銜接，不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。William《產(chǎn)科學(xué)(第19版)》在持續(xù)性枕后位及持續(xù)性枕橫位的處理中均分別提到在做產(chǎn)鉗前須仔細(xì)檢查胎頭下降情況，有時胎頭尚未銜接，而胎兒頭皮已突現(xiàn)于陰道口，是由于胎頭嚴(yán)重變形及特大的胎頭水腫所造成的假象，切不可貿(mào)然做產(chǎn)鉗、須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可見國外也認(rèn)為胎頭甚至未銜接也可診斷持續(xù)性枕后位及持續(xù)性枕橫位。

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9流行病學(xué)國外報道分娩早期為25%，分娩活躍期為10%～15%，有70%～90%胎頭達(dá)盆底后才轉(zhuǎn)為枕前位。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1987年侯景蓉用超聲顯像觀察221例孕產(chǎn)婦的胎方位，發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)后枕后位的發(fā)生率為33.03%，其中53.13%可自然轉(zhuǎn)至枕前位分娩，29.69%持續(xù)為枕后位，持續(xù)性枕后位的發(fā)生率為9.6%，與國外目前報道的10%相近似。

10病因發(fā)生持續(xù)性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關(guān)系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。主要的影響因素有下列幾個方面：1.骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生枕后位的重要原因特別是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部寬，胎頭較寬的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狹窄，使以枕后位入盆的胎頭難以進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

11病因重慶醫(yī)科大學(xué)所屬第二醫(yī)院以超聲顯像判定胎方位，對枕后位的觀察后發(fā)現(xiàn)：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位無1例具男性骨盆特征；枕后位組有不同程度骨盆狹窄的占35.29%，枕前位僅1例骨盆狹窄6.3%。2.頭盆大小不稱妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院258例持續(xù)性枕后位與250例枕前位分娩的比較，按頭盆評分，持續(xù)性枕后位評分在7分及7分以下者(頭盆不稱)占39.14%，枕前位僅18%。持續(xù)性枕后位組頭盆不稱的發(fā)生率，顯著高于枕前位組。

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15發(fā)病機(jī)制此種方式為枕后位經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩最常見的方式，多見于產(chǎn)力強(qiáng)、胎兒小、骨盆大的產(chǎn)婦。(2)胎頭俯屈不良：胎兒額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點(diǎn)，胎頭俯屈，從會陰前緣相繼娩出前囟、頂部及枕部，繼而胎頭仰伸，從恥骨聯(lián)合下娩出鼻、口、頦部，至此胎頭全部娩出(圖2)。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出較前一種困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。2.分娩機(jī)轉(zhuǎn)與分娩方式胎頭取枕后位入盆，不能定為異常機(jī)轉(zhuǎn)，因?yàn)槠渲卸鄶?shù)胎頭可向前轉(zhuǎn)135°至枕前位，按枕前位機(jī)轉(zhuǎn)完成分娩。

16發(fā)病機(jī)制部分枕后位不能進(jìn)行向前旋轉(zhuǎn)135°者，可發(fā)生以下3種情況：①胎頭在骨盆各個平面持續(xù)于枕右后位或枕左后位，如果胎頭未銜接，或停留于＋2或＋2以上，人工旋轉(zhuǎn)失敗則陰道分娩可能性小，多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。②胎頭向后轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在恥骨弓下，胎頭俯屈良好，以前囟為支點(diǎn)，使頂部、枕部自會陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，可以經(jīng)陰道自然分娩；如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露出于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點(diǎn)，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖3)，此種多見于產(chǎn)力強(qiáng)，胎兒小，骨盆大的產(chǎn)婦，可以經(jīng)陰道自然分娩；如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點(diǎn)，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖4)。

17發(fā)病機(jī)制這種分娩方式較前者困難，須用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但忌用胎頭吸引器助產(chǎn)。③胎頭向前旋轉(zhuǎn)45到盆底，形成胎頭低橫位，以持續(xù)性枕橫位分娩。由于各學(xué)者對枕后位所持積極及保守態(tài)度不同，以及不同種族、地區(qū)的婦女骨盆形態(tài)大小有差別，因此，枕后位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)及分娩方式也不盡相同。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院以超聲顯像檢測胎頭方位，侯景蓉通過對64例枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)的觀察，發(fā)現(xiàn)其中34例(53.13%)轉(zhuǎn)成枕前位經(jīng)陰道分娩，其分娩進(jìn)展與分娩方式與枕前位類似，唯產(chǎn)程長于枕前位。

18發(fā)病機(jī)制胎頭向前旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在胎頭達(dá)＋1，＋2，＋3或撥露時。19例經(jīng)過充分試產(chǎn)仍持續(xù)于枕后位占(29.69%)，產(chǎn)程各期明顯長于內(nèi)旋轉(zhuǎn)成功者，陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率也明顯增高。胎頭轉(zhuǎn)為直后位者7例占10.94%；轉(zhuǎn)為枕橫位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)枕左后較枕右后轉(zhuǎn)至前位分娩者產(chǎn)程短。分析發(fā)現(xiàn)二者在骨盆、胎兒、產(chǎn)力方面均無明顯差別，這提示可能有其他影響分娩進(jìn)展的因素存在。Calkins曾提出乙狀結(jié)腸位于母體骨盆腔左后1/4區(qū)域，膀胱位于右前1/4區(qū)域，這兩個器官的定期擴(kuò)張能將胎頭推入兩個剩余1/4區(qū)域，即左前或右后。

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22臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，易導(dǎo)致宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢及胎頭下降停滯。(2)產(chǎn)婦自覺肛門墜脹和排便感早。(3)產(chǎn)婦易疲勞：與產(chǎn)婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關(guān)。(4)宮頸水腫，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。(5)若在陰道口見到胎發(fā)，經(jīng)過多次宮縮及屏氣用力仍不見胎頭繼續(xù)下降，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。2.體征(1)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁易觸及胎兒肢體。

23臨床表現(xiàn)

24臨床表現(xiàn)(3)陰道檢查：當(dāng)宮口開全，出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時，可行陰道檢查，根據(jù)胎兒耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，則診斷為枕后位。

25其他輔助檢查1.超聲顯像檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，可用超聲顯像了解胎頭方位變化情況，及時進(jìn)行處理，不需反復(fù)做陰道檢查。2.X線診斷軸位片的胎頭乳突開口方向(指向枕骨)向后，側(cè)位片的胎兒脊柱在母體后方接近母體脊柱，均說明胎兒為枕后位。再根據(jù)前后片，胎兒脊柱在母體左側(cè)或右側(cè)，決定是枕左后位還是枕右后位。

26診斷結(jié)合臨床癥狀和體征，枕后位一般不難確診，必要時可以結(jié)合B超檢查，利用超聲影像了解胎頭顏面及枕部位置，可以明確診斷，及時處理，無須反復(fù)肛查和陰道檢查。爭取于產(chǎn)程早期發(fā)現(xiàn)枕后位，這樣才能及時處理避免產(chǎn)程延長。1.漏斗形骨盆易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)，在臨床早期若發(fā)現(xiàn)胎頭取枕后位銜接，應(yīng)警惕持續(xù)性枕后位的可能性。2.持續(xù)性枕后位產(chǎn)程圖表現(xiàn)各種異常情況陳廉報道150例持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程圖，除1例正常外，149例均有不同類型的異常；①胎頭被阻于骨盆入口，多表現(xiàn)為潛伏期延長或(和)活躍早期(宮頸擴(kuò)張3～5cm時)宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯；②活躍晚期(宮頸擴(kuò)張8～9cm時)宮頸擴(kuò)張延緩或(和)阻滯，可表現(xiàn)為活躍期延長或減速期延長；③宮頸口開全后出現(xiàn)胎頭下降延緩或(和)阻滯，致使第二產(chǎn)程延長。

27診斷3.背部疼痛產(chǎn)婦臨產(chǎn)后不久即感背部疼痛，隨子宮收縮而出現(xiàn)，隨產(chǎn)程進(jìn)展而加劇。4.產(chǎn)婦提前出現(xiàn)下屏當(dāng)活躍早期宮頸口僅張開3～5cm時產(chǎn)婦即有下屏感，這是由于胎頭在骨盆入口處壓迫直腸所致。5.宮頸前唇常出現(xiàn)水腫宮頸口擴(kuò)張至8～9cm停滯，不易開全。6.肛門墜脹第二產(chǎn)程時產(chǎn)婦肛門墜脹嚴(yán)重。7.腹部檢查母體腹部2/3被胎兒肢體占據(jù)，胎背偏母體的側(cè)后方，胎心音不論枕左后或枕右后均在母體右下腹聽得，但枕右后位時較響亮，因胎兒左側(cè)胸廓貼近母體前腹壁(圖6)。

28診斷下腹部恥骨聯(lián)合上觸及的不是胎兒圓而硬的顱頂骨，而是胎兒頦部，根據(jù)胎兒頦的位置決定枕左后或枕右后位，在母體腹部右下方觸及胎兒頦部為枕左后位，左下方觸及胎兒頦部為枕右后位(圖7)。8.肛查與腹部檢查聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)程早期，宮頸口僅擴(kuò)張3～5cm時，胎頭水腫尚不明顯時，可通過肛門指檢了解胎頭矢狀縫。凡矢狀縫在骨盆左斜徑上，恥骨聯(lián)合右上方捫及胎兒頦，則可疑診枕左后位；矢狀縫在骨盆右斜徑上，恥聯(lián)左上方捫及頦，則可疑診枕右后方。

29診斷9.陰道檢查是確診枕后位必要的手段。做一個合格的產(chǎn)科醫(yī)師，陰道檢查確定胎方位的準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)80%～90%。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展異常，宮頸口擴(kuò)張達(dá)到3cm或3cm以上，即可將兩指伸入子宮腔，確定胎頭方位，當(dāng)宮頸口近開全或開全以后不久胎頭變形與胎頭水腫均不明顯時檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。

30鑒別診斷1.產(chǎn)程異常伴枕前位陰道檢查雖然發(fā)現(xiàn)二者矢狀縫的方向一致，但枕前位的后囟在前方，而枕后位的后囟在后方。通過耳廓和耳屏也可加以區(qū)別。2.產(chǎn)程異常伴胎頭高直位陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，可以同時觸到前囟和后囟，囟門在同一水平線上。

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33治療如果宮頸口開全，胎頭向后轉(zhuǎn)45°，呈低直后位時，并下降到坐骨棘下3cm(S＋3)，具有陰道助產(chǎn)的條件。1.試產(chǎn)凡是枕后位，只要無明顯頭盆不稱(頭盆評分≥6分)，均應(yīng)試產(chǎn)。試產(chǎn)時應(yīng)以產(chǎn)程圖及頭位分娩評分法作指導(dǎo)。產(chǎn)程圖可顯示產(chǎn)程是否異常，決定如何處理，評分法可幫助決定分娩方式。例如估計胎兒3000g，骨盆正常大小，頭盆評8分，枕后位評1分，產(chǎn)力正常評2分，總分即有11分，95%的病例可經(jīng)陰道分娩，但其中大部分要助產(chǎn)；若枕后位胎頭能自然轉(zhuǎn)至枕前位或徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，胎位評分即可由1分增至3分，總分即可增加至13分，可以自然分娩。

34治療若胎兒體重較大(3500g左右)骨盆正常大小，頭盆評分則為7分，枕后位評1分，產(chǎn)力正常，總分只有10分，則有60%的病例須行剖宮產(chǎn)，若能徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，可加2分為12分，多數(shù)可由陰道分娩，有時需助產(chǎn)。胎兒3500g以上，骨盆系臨界狹窄，骨盆評分為6分，即使產(chǎn)力正?？稍u2分，總分只能達(dá)到9分，若進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)，能成功可達(dá)11分，仍可由陰道分娩，但旋轉(zhuǎn)成功的機(jī)會較小，特別在中骨盆-出口面頭盆評分為6分者。故入口面頭盆評分6分者可試產(chǎn)，而中骨盆-出口面為6分者，又系枕后位試產(chǎn)成功的機(jī)會不大，多須做剖宮產(chǎn)。

35治療所以我們常常遇到枕前位，胎兒體重4000g，總評分為5132=11分，可由陰道分娩；而枕后位，胎兒重3500g5212=10分未能由陰道分娩，除非在處理方面步步抓得很緊，人工破膜、縮宮素、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，才有希望由陰道分娩。對持續(xù)性枕后位的分娩過程，僅僅采取耐心等待是不恰當(dāng)?shù)?，一般國外書籍雜志所介紹處理持續(xù)枕后位的原則采取耐心等待。Philips同F(xiàn)reman(1974)認(rèn)為多數(shù)持續(xù)性枕后位可由陰道分娩，僅產(chǎn)程稍有延長而已，經(jīng)產(chǎn)婦延長1h，初產(chǎn)婦延長2h，這種看法與傳統(tǒng)的持續(xù)枕后位定義有關(guān)，凡經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭仍持續(xù)枕后位不能入盆以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，過去均未診斷為持續(xù)性枕后位；如果僅僅把胎頭已達(dá)盆底的枕后位才列入持續(xù)性枕后位，當(dāng)然由陰道分娩的機(jī)會較大，這種看法是有局限性的。

36治療如果骨盆大小、胎兒大小、產(chǎn)力強(qiáng)弱三者的條件均相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性比枕前位大得多。說明持續(xù)性枕后位本身即對分娩起了不良作用。如果不把這一部分枕后位因胎頭俯屈不良，使胎頭入盆的徑線增大，導(dǎo)致頭盆不稱而行剖宮者包括在持續(xù)性枕后位之內(nèi)。那么，對持續(xù)性枕后位將會對母兒帶來的嚴(yán)重后果，就會認(rèn)識不足，在試產(chǎn)過程中就會盲目地拖延產(chǎn)程，延誤處理，結(jié)果對母兒造成危害。2.分娩方式的選擇①剖宮產(chǎn)：

37治療枕后位經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產(chǎn)；即使胎頭已銜接，但阻滯于2或者伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以作剖宮產(chǎn)為妥。有人提出，持續(xù)性枕左后位比持續(xù)性枕右后位難產(chǎn)傾向大，剖宮產(chǎn)率亦高，這個問題尚待進(jìn)一步觀察研究。②陰道助產(chǎn)：枕后位胎頭達(dá)生骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后，可出現(xiàn)2種情況：第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。上產(chǎn)鉗的方法同枕前位，但牽拉時應(yīng)盡量將產(chǎn)柄適度向上向外提，協(xié)助胎頭俯屈，避免胎頭俯屈不良，使胎頭通過陰道出口的徑線增大，而造成軟產(chǎn)道的嚴(yán)重?fù)p傷。

38治療必須指出，低直后位不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)，因骶直后位時胎頭常略帶仰伸，呈前囟先露，胎頭吸引器助產(chǎn)使負(fù)壓直接作用于前囟，可損傷顱內(nèi)組織，造成新生兒顱內(nèi)出血。第二種情況是胎頭持續(xù)于枕后位，若胎頭先露部達(dá)坐骨棘下2cm(S2)或坐骨棘下3cm(S3)，目前均主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。術(shù)時先將胎頭略往上推，但上推的高度應(yīng)不高于O°位，待胎頭轉(zhuǎn)正后，或個別情況也可將頭推至坐骨棘上1cm(S1)，使胎頭以枕前位重新銜接，術(shù)者的手暫不放松，等一兩陣宮縮，胎頭明顯下降后再抽出術(shù)者之手，再數(shù)陣宮縮后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后不再進(jìn)展，可再上產(chǎn)鉗。

39治療鉗柄方向應(yīng)先持平，略向上牽引，然后再上提。千萬不可像過去書本上寫的那樣向下拉、再平拉，再向上。因?yàn)楫a(chǎn)鉗是一杠桿，交鎖處是支點(diǎn)產(chǎn)鉗柄向上提，產(chǎn)鉗葉抱著胎頭向后向下，使胎頭下降。同時產(chǎn)婦平臥取截石位時，可減少骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合上旋8cm，有利胎頭娩出；骨盆后壁骶骨下端則為向上翹的弧形，要使胎頭適應(yīng)這種向上彎曲的產(chǎn)道弧形，也需要將胎頭上提，假若照過去的手法產(chǎn)鉗上好后，向下拉或平拉都可被這上翹的骶骨末端阻擋，胎頭無法下降。

40治療也可用產(chǎn)鉗將胎頭自枕后位轉(zhuǎn)至枕直前位或枕斜前位再牽引。用產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭，要求手術(shù)者有較熟練的使用產(chǎn)鉗技術(shù)，最好使用為旋轉(zhuǎn)胎頭而特制的Kjelland產(chǎn)鉗。如果沒有這種Kjlland產(chǎn)鉗，也可用一般產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭。如枕后位胎頭已達(dá)盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可用胎頭吸引器助產(chǎn)。將胎頭吸引器量于胎兒枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引娩出兒頭，所旋轉(zhuǎn)的度數(shù)應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過需糾正的度數(shù)，枕后位應(yīng)向前旋轉(zhuǎn)135°至直前位，但用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)時，吸引器在胎兒頭皮上滑動，將胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)90°而實(shí)際胎頭只轉(zhuǎn)了45°，所以希望胎頭轉(zhuǎn)135°，那么胎頭吸引器就必須轉(zhuǎn)200°甚至360°，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引，不必顧慮旋轉(zhuǎn)過度，當(dāng)胎頭已轉(zhuǎn)至前位時術(shù)者會感覺牽引變得輕松，就只牽引不必再旋轉(zhuǎn)。

41治療不論徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或以產(chǎn)鉗、胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎頭，均必須準(zhǔn)確查清胎方位，枕右后位，胎頭矢狀縫在右斜徑上，前囟在1°～2°處，后囟在7°～8°處；枕左后位矢狀縫在左斜徑上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°處。枕右后位應(yīng)做順時鐘方向旋轉(zhuǎn)，枕左后位應(yīng)作反時針方向旋轉(zhuǎn)，否則將得到相反的結(jié)果。關(guān)于試用產(chǎn)鉗問題，國內(nèi)外不少學(xué)者持不同看法，但在臨床實(shí)踐過程中，確實(shí)有試用產(chǎn)鉗的情況存在。在處理持續(xù)枕后位陰道分娩的過程中，不論產(chǎn)鉗助產(chǎn)或是胎頭吸引器助產(chǎn)，此時胎先露高位雖然已達(dá)坐骨棘下3cm(S3)，但由于顱骨重疊，胎頭變形，胎頭最低部至胎頭最大平面(雙頂徑平面)可達(dá)4～5cm。

42治療因此，胎先露雖然已達(dá)坐骨棘下3cm(S3)，雙頂還在坐骨棘水平以上1～2cm處，尚不能保證胎頭圍繞雙頂徑的最大面能通過骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助產(chǎn)術(shù)前陰道檢查時，了解胎頭雙頂徑所在高度，判斷雙頂徑是否能通過骨盆最窄面十分重要。假如陰道檢查時于坐骨棘稍上方捫及雙耳，則雙頂徑可能已達(dá)坐骨棘，但尚未通過，有宮縮時牽拉1～2次即感松動說明此時雙頂徑已過坐骨棘，胎頭很快娩出。如果檢查時感覺雙頂徑尚位于兩側(cè)坐骨棘以上l～2cm，或一頂已過坐骨棘。

43治療另一頂尚在棘上，胎頭以側(cè)屈勢(不均傾勢)過狹窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有頭盆不稱，助產(chǎn)要十分慎重，不可用過強(qiáng)的力牽拉，將損及胎兒顱腦及母體軟產(chǎn)道。助產(chǎn)時一般胎頭雙頂徑均未過坐骨棘水平，必須試?yán)拍苤朗欠衲芡ㄟ^，但須在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，一兩陣子宮收縮，最多三陣子宮收縮，用適度的力量牽拉，若毫無進(jìn)展即應(yīng)放棄助產(chǎn)。在臨床實(shí)際工作中，常常碰到這種現(xiàn)象，持續(xù)性枕后位胎頭未能轉(zhuǎn)成枕前位時，胎頭的實(shí)際高度偏高，這種產(chǎn)鉗只能試作，不可強(qiáng)行牽拉，否則將損傷胎兒。

44治療助產(chǎn)前檢查千萬注意，不要被顱骨過度重疊(一頂骨翹在另一頂骨1cm以上者)及嚴(yán)重水腫(可達(dá)3～4cm)所造成胎頭已很低的假象所蒙蔽。有時扁平骨盆(骨盆淺)胎頭還未完全入盆，由于胎頭過度重疊及嚴(yán)重水腫，可造成胎頭已在陰道外口顯露的假象，這種情況絕不可以由陰道助產(chǎn)，因它不具備陰道助產(chǎn)最起碼的條件-胎頭銜接。

45預(yù)后1.對產(chǎn)婦的影響常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染機(jī)會。手術(shù)助產(chǎn)率增高，手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷；同時由于胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺；若產(chǎn)婦在較長時間內(nèi)未進(jìn)食，又未從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。2.對胎兒的影響第2產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內(nèi)出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。

46預(yù)后母嬰的預(yù)后取決于處理是否正確和及時。如果產(chǎn)力的強(qiáng)度、骨盆和胎兒大小相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性大于枕前位，剖產(chǎn)率高于枕前位；陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)程普遍較枕前位長，陰道手術(shù)助產(chǎn)率高于枕前位；產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高。處理不及時的產(chǎn)婦，因抬頭長時間壓迫，產(chǎn)道缺血，組織壞死，形成生殖道瘺。胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率增高，圍生兒死亡率增高。

47預(yù)防持續(xù)性枕后位是常見的頭位難產(chǎn)之一。常見原因?yàn)楣桥璁惓?、胎兒大、胎頭俯屈不良和宮縮乏力。剖宮產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)較高，如未被及時發(fā)現(xiàn)可因?qū)m縮乏力而造成滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、生殖道損傷、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、顱內(nèi)出血、圍生兒死亡等母嬰并發(fā)癥。陰道檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外，均可試產(chǎn)。產(chǎn)程中保持良好的產(chǎn)力，密切觀察宮口擴(kuò)張和胎頭下降情況。經(jīng)充分試產(chǎn)，如胎頭始終不能銜接，或胎頭雖然銜接，但未達(dá)2或阻滯于2水平，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

48預(yù)防枕后位胎頭達(dá)3或3以下時，可以陰道手術(shù)助產(chǎn)。

49謝謝大家！by大頭醫(yī)生