主任醫(yī)師查房記錄

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主任醫(yī)師查房記錄2015年05月11日xxx主任醫(yī)師今日查房看患者，病患病情平穩(wěn)，訴未出現(xiàn)不適。T：36.8℃P：66次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌與蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，唇無紫紺，伸舌居中，扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁粘膜炎性增生變厚，微充血。右下第一磨牙齲齒，周圍組織微腫脹，無膿性分泌物。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率66次/分，心律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹壁靜脈未見曲張，腹平軟，肝脾肋下示及，墨菲氏征±，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛。余未引出異常征。今日各項輔檢結(jié)果已出，劉善學(xué)主任分析：血R淋巴細(xì)胞百分比55.7%↑結(jié)合主訴“間斷性頭痛5天，加重一天”，體征“扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁粘膜炎性增生變厚、充血，右下第一磨牙齲齒，周圍組織腫脹”1.急性上呼吸道感染2.牙周炎這兩項診斷基本可以成立，行抗感染治療方案可行。胸透正常，可排除肺炎。肝功能類各項轉(zhuǎn)氨酶正常，乙肝五項HBsAg＋HBcAb＋,總膽紅素22μmol/L↑間接膽紅素15.5μmol/L↑，結(jié)合乙肝病史11年，墨菲氏征陽性，及彩超示1.肝硬化2.膽囊結(jié)石（多發(fā)性）此病人診斷應(yīng)明確為1.慢性乙型肝炎伴肝炎后肝硬化（肝功能代償期），慢性膽囊炎并膽結(jié)石為了解有無癌變情況應(yīng)做AFP檢測，必要時去上級醫(yī)院行肝區(qū)CT掃描，目前以減輕肝臟負(fù)擔(dān)、避免使用對肝功能有損害的食物、藥物，對癥支持治療為主，慢性膽囊炎并膽結(jié)石必要時去上級醫(yī)院行手術(shù)治療?？偰懝檀?.21mmol/L↑低密度脂蛋白膽固醇4.08mmol/L↑示有高膽固醇血癥，囑病人低脂飲食，因肝臟情況暫不予藥物降血脂。主訴偶發(fā)心慌20年，高膽固醇血癥、結(jié)合心電圖示1.竇性心動過緩2.T波平坦3.輕度ST段壓低可考慮由急性上呼吸道感染、牙周炎誘發(fā)的冠心病發(fā)作，具體診斷應(yīng)為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǜ]性心動過緩心功能Ⅰ級），若要確診須做冠脈造影。治療上可以行擴(kuò)張冠脈、改善心肌血供為主，從目前治療效果看，較滿意。上消化道造影未見明顯器質(zhì)性病變，因患者以前曾有胃潰瘍并胃出血病史，建議規(guī)律生活，避免辛辣刺激飲食，不適隨診。頸椎正側(cè)位片示C4-C7頸椎輕度退行性病變因無明顯癥狀可暫不予藥物治療，囑病人改變不良生活習(xí)性，以鍛煉為主。血糖正常，排除糖尿病。腎功能3項中血尿酸463.4μmol/L↑示高尿酸血癥，詢問病人近一月每天都曾吃海鮮，囑病人禁食海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物并每天飲水2000ml以上一周后復(fù)查。以上遵照執(zhí)行，續(xù)觀病情變化。醫(yī)師簽名:xxx病程記錄2015年05月14日今日查房，患者未述不適，精神可，睡眠、食欲、大小便正常。T：36.8℃P：66次/分R：20次/分BP：110/70mmHg扁桃體未見腫大，咽后壁粘膜炎性增生變厚，無充血。右下第一磨牙齲齒，周圍組織腫脹消退。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率66次/分，心律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹壁靜脈未見曲張，腹平軟，肝脾肋下示及，墨菲氏征陽性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛。余未引出異常征。患者因病情好轉(zhuǎn)，明日有重要事宜要去杭州，要求出院，給予辦理，并囑以下注意事項:1.注意勞逸結(jié)合.2.低脂、限高蛋白飲食，日飲水2000ml以上。3.我院無條件做冠狀動脈造影，建議患者適時去有條件的醫(yī)院做相關(guān)檢查以明確冠心病的診斷。因病人確診患膽結(jié)石并膽囊炎，建議去上級醫(yī)院行擇期手術(shù)治療.4.定期復(fù)查肝功能、尿酸、血脂。5.若有不適，隨時來我院復(fù)診，或去上級醫(yī)院就診。醫(yī)師簽名:xxx