電力業(yè)務(wù)許可證申請表（試行）（供電類）

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1、附件1：電力業(yè)務(wù)許可證申請表（試行）（供電類）申請人(蓋章)填表日期年月日13說明1．本申請表適用于供電企業(yè)新申請供電類電力業(yè)務(wù)許可證。2．本許可證申請人必須具有法人資格，不具備法人資格的企業(yè)應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級法人單位提出申請。3．申請人可以在制成的表格中手工填寫，也可以在電子文檔上填寫后打印。手工填寫申請表請用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆在所需填寫的欄、表、框內(nèi)，準(zhǔn)確無誤的用中文書寫，如某些欄目無需填寫，請在該欄目空白處用“/”表示。4．除特殊要求外，申請材料中有關(guān)需要用數(shù)字填寫的內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請表中帶有“□”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“

2、□”內(nèi)劃“√”即可。5．在填寫格式文本時，如內(nèi)容較多時請按格式要求自行附頁。打印時用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，字型采用小四號、仿宋_GB2312字體。6．申請人除填寫申請表外，還需要提供表中第十一項所列各附件。附件按申請表所列序號順序裝訂，每份附件分別標(biāo)注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋清晰的法人公章。7．復(fù)印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達(dá)到完整、清晰、能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。13法定代表人承諾本人（法定代表人）：身份證號碼：鄭重聲明，此次填報的《電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類）》及附件

3、材料的全部內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管部門及其它有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)以及《電力業(yè)務(wù)許可證管理規(guī)定》給予的處罰。法定代表人（簽名）：年月日131．申請人基本情況法人名稱：法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：注冊資本（萬元）：住所：以上四項應(yīng)與法人營業(yè)執(zhí)照上的登記內(nèi)容一致組織機構(gòu)代碼：2．企業(yè)基本情況本項僅供申請人為下屬不具備法人資格企業(yè)申請時填寫，請?zhí)峁┎痪邆浞ㄈ速Y格企業(yè)情況單位名稱：營業(yè)執(zhí)照注冊號：負(fù)責(zé)人：營業(yè)場所：以上四項應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照上的登記內(nèi)容一致負(fù)責(zé)人身份證號碼：3．聯(lián)系方式及許可證送達(dá)方式填寫申請人詳細(xì)通訊地址及其他通訊方式

4、，以便許可機關(guān)在需要時與申請人聯(lián)系聯(lián)系人：電子郵箱：通訊地址及郵編：電話：傳真：許可證送達(dá)方式：□郵寄□自取13填寫如下4至8項內(nèi)容時，申請人為其下屬不具備法人資格企業(yè)提出申請的，請?zhí)顚懴聦俨痪邆浞ㄈ速Y格企業(yè)的情況4．安全負(fù)責(zé)人*“安全負(fù)責(zé)人”指主管安全工作的企業(yè)負(fù)責(zé)人。姓名：身份證號碼：性別：學(xué)歷：專業(yè)：職稱證書或者崗位培訓(xùn)合格證書名稱、發(fā)證機關(guān)、證書編號：從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限：（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷：起止時間工作單位職務(wù)職稱135．生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人*“生產(chǎn)運行負(fù)責(zé)人”指主管生產(chǎn)的企業(yè)負(fù)責(zé)人。姓名：身份證號碼：性別：學(xué)歷：專業(yè)：職稱證書或者崗位培訓(xùn)合格

5、證書名稱、發(fā)證機關(guān)、證書編號：從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限：（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷：起止時間工作單位職務(wù)職稱136.技術(shù)負(fù)責(zé)人*“技術(shù)負(fù)責(zé)人”指主管生產(chǎn)技術(shù)的企業(yè)負(fù)責(zé)人。姓名：身份證號碼：性別：學(xué)歷：專業(yè)：職稱證書或者崗位培訓(xùn)合格證書名稱、發(fā)證機關(guān)、證書編號：從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限：（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷：起止時間工作單位職務(wù)職稱137．財務(wù)負(fù)責(zé)人*“財務(wù)負(fù)責(zé)人”指主管財務(wù)工作的企業(yè)負(fù)責(zé)人。姓名：身份證號碼：性別：學(xué)歷：專業(yè)：職稱證書或者崗位培訓(xùn)合格證書名稱、發(fā)證機關(guān)、證書編號：從事財務(wù)工作的年限：（年）從事財務(wù)工作的工作經(jīng)歷：起止時間工作單

6、位職務(wù)職稱138．運營的供電設(shè)施情況*“運營的供電設(shè)施”是指各級供電企業(yè)直接運行維護(hù)的主要供電設(shè)施，包括線路、變電站、開關(guān)站等。其中，對省級供電企業(yè)是指由其直接運行維護(hù)的220kV（西藏電力公司為110kV）供電設(shè)施。對地市級供電企業(yè)是指由其直接運行維護(hù)的220kV供電設(shè)施，如果企業(yè)供電網(wǎng)絡(luò)最高電壓等級低于220kV，則指其最高電壓等級的供電設(shè)施。對縣級供電企業(yè)是指由其直接運行維護(hù)的110kV供電設(shè)施，如果企業(yè)供電網(wǎng)絡(luò)最高電壓等級低于110kV，則指其最高電壓等級供電設(shè)施。供電線路總長度：(km）其中，220kV線路長度：(km）110kV線路長度：（km）35kV線路長

7、度：（km）10kV線路長度：（km）供電設(shè)備總?cè)萘浚?MVA)220kV供電設(shè)備容量：(MVA)110kV供電設(shè)備容量：(MVA)35kV供電設(shè)備容量：(MVA)10kV供電設(shè)備容量：(MVA)序號設(shè)施名稱設(shè)施規(guī)模環(huán)境保護(hù)審批部門13如內(nèi)容較多請自行附頁139．供電營業(yè)區(qū)及分支機構(gòu)*省級供電企業(yè)請?zhí)顚懫渌鶎俚母鞯丶?、縣級供電企業(yè)以及由其直接管理的供電營業(yè)所；地級供電公司請?zhí)顚懫渌鶎俚母骺h級供電企業(yè)以及由其直接管理的供電營業(yè)所?？h級供電企業(yè)請?zhí)顚懫渌鶎俚墓╇姞I業(yè)所。供電營業(yè)許可證發(fā)證機關(guān)：許可證編號：發(fā)證時間：供電區(qū)域：分支機