肝門部膽管癌的治療

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1、肝門部膽管癌的治療【關(guān)鍵詞】肝門部膽管癌；治療【Abstract】ObjectiveToevaluatethetherapeuticmethodsforhilarbileductcarcinoma.MethodsRetrospectiveanalysisofsurgicalmanagementedonpatientsainChina-JapanUnionHospitalbetalesand15femalesin52cases，aged31to71years(mean54.8years).Historyisbeteanequals2.5months.ConclusionThesur

2、gicalresectionsurpassestheothertherapyinthelong-termcurativeeffect.Ifthetumorcouldnotberesected，selectdrainageandsupporttreatmentshouldbechoseninordertoprolongsurvivaltimesandimprovelifequality.Radicalresectionshouldbeacplishedifitisfeasible.【Keya；treatment肝門部膽管癌（hilarbileductcarcinoma，HBDC)由

3、于特殊解剖關(guān)系及生物學(xué)特征，早期診斷較困難，誤診率高，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差［1］。本文對肝門部膽管癌進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析了不同手術(shù)術(shù)式在診治肝門部膽管癌的發(fā)生情況。參照國內(nèi)外文獻(xiàn)，提出如何治療肝門部膽管癌，旨在探討診斷肝門部膽管癌的最佳方法。1臨床資料1.1一般資料選取我院從1996年1月～2004年1月共確診HBDC52例，男37例，女15例，男女比為1∶0.405。年齡31～71歲，平均54.8歲。1.2治療方式分型對術(shù)式的影響較大，Ⅰ型癌腫切除率最高，Ⅳ型癌腫切除率最低。見表1。表1分型及術(shù)式選擇（例）注：Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ、Ⅳ型手術(shù)切除比較：χ2=9.252941，P<

4、0.011.3術(shù)后病理診斷高分化腺癌23例，中分化腺癌9例，低分化腺癌10例。1.4術(shù)后并發(fā)癥腫瘤切除組術(shù)后并發(fā)癥明顯高于腫瘤未切除組，見表2。1.5隨訪情況本組圍手術(shù)期死亡2例，均死于肝腎功能衰竭，余50例中31例術(shù)后獲得隨訪，失訪19例，隨訪率為62%。隨訪時(shí)間1～40個(gè)月不等。腫瘤切除組12例獲得隨訪，存活時(shí)間為（19.08±10.10）個(gè)月，其中6例生存時(shí)間>12個(gè)月，4例生存時(shí)間>18個(gè)月，其中1例高分化腺癌已超過3年。死亡原因均為癌腫局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。手術(shù)引流組8例獲得隨訪，存活時(shí)間為（6.6±2.54）個(gè)月，最長16個(gè)月。介入支架組6例獲得隨訪，存活時(shí)間為

5、（4.3±2.22）個(gè)月，最長9個(gè)月。單純手術(shù)探查組5例獲得隨訪，存活時(shí)間（1.2±0.5）個(gè)月，最長3個(gè)月，最短僅20天。表2術(shù)后常見并發(fā)癥（例）注：腫瘤切除組與腫瘤未切除組術(shù)后并發(fā)癥比較：χ2=7.71229，P<0.012討論外科切除是HBDC獲長期生存的唯一治療選擇，因此目前HBDC仍以手術(shù)治療為主。但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝門區(qū)重要血管和肝實(shí)質(zhì)，分化較差的癌腫易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此癌腫切除率很低。2.1肝門部膽管癌分型及手術(shù)方式的選擇HBDC切除術(shù)后主要復(fù)發(fā)方式是局部復(fù)發(fā)，無殘留癌組織、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是切除手術(shù)后長期生存的主要因素。因此，術(shù)式選擇成為手術(shù)

6、治療的關(guān)鍵。Bismuth分型為術(shù)式選擇提供依據(jù)。Ⅰ型腫瘤位于肝總管，但未侵犯左右肝管匯合部，腫瘤易于切除，切除后有可供吻合的膽管，本組8例行根治術(shù)。其根治性切除范圍［2］包括腫瘤及其上緣1cm肝管切除、低位肝外膽管切除，肝門部血管骨骼化，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍［3］為：上達(dá)肝門部，下抵腸系膜上動(dòng)脈，右側(cè)從胰十二指腸外側(cè)緣開始清掃，包括下腔靜脈，腹主動(dòng)脈的血管鞘全部剝除，做到真正的骨骼化清掃。也有學(xué)者［4］認(rèn)為這類手術(shù)創(chuàng)傷太大，建議術(shù)中分步做淋巴結(jié)冰凍+病理，以決定清掃范圍。神經(jīng)周圍間隙是一個(gè)獨(dú)立的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑，因此根治術(shù)要求同時(shí)切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時(shí)甚

7、至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)［5］。如果腫瘤侵犯門靜脈主干時(shí)，如受侵范圍小，可切除血管壁，用無損傷線修補(bǔ)，如受侵范圍大，需切除重建［6，7］。Ⅱ型腫瘤侵及肝總管和左右肝管匯合部，腫瘤位置較高，為了增加顯露，利于根治和吻合，常需聯(lián)合肝方葉切除術(shù)。同時(shí)Ⅱ型以上HBDC經(jīng)常累及尾狀葉，其主要原因有兩點(diǎn)：（1）左右肝管匯合部的腫瘤與尾葉貼近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾葉膽管開口于左右肝管分叉處，腫瘤可沿膽管壁向尾葉浸潤。文獻(xiàn)報(bào)道［8］，肝門部膽管癌97%侵犯肝尾葉。因此，常需聯(lián)合肝尾葉切除