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1、禮安鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷次頁姓名XXX科別XX病室X病床XX住院號XXXX姓名XXX性別女年齡X歲職業(yè)務農婚否已婚民族漢住址XXXX籍貫四川武勝入院時間XXXX年X月X記錄時間XXXX年X月X可靠程度可靠病史陳術者患者主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天現(xiàn)病史：1年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無心前區(qū)痛。3天前患者在休息時突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時間
2、幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。發(fā)病以來，患者胃納差，二便正常。既往史：一般情況健康。曾患疾?。簜魅静∈窡o肝炎，結核病史。呼吸系：無咳嗽，咳痰，咯血史。消化系：無腹痛，腹瀉，嘔吐史。循環(huán)系：無心前區(qū)痛1年。泌尿系：無尿頻，尿痛，血尿史。神經(jīng)系：無癱瘓，抽搐，昏迷史。預防接種史不詳手術史無過敏史無個人史：出生地四川武勝。生活習慣、嗜好：無吸煙史。職業(yè)：務農家族史：無遺傳病史。體格檢查T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg5禮安鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷次頁姓名XXX
3、科別XX病室X病床XX住院號XXXX發(fā)育正常，神志清楚，急性病容，自動體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無黃染，出血點，淺表淋巴結不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側瞳孔等大等園D＝2.0cm,光反射存在，鞏膜無黃染，結膜不充血。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛?？诖讲话l(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖博動在第五肋間隙內0.5cm，心界不擴大，心率89次／分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。腹平坦，未見靜
4、脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁（－），腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無叩痛。脊柱、四肢無畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)：神清語利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征（－）。腦膜刺激征（－）。輔助檢查：暫缺。主要診療方案初步診斷1改善心臟供血，對癥治療。1冠心病醫(yī)生：5禮安鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷次頁姓名XXX科別XX病室X病床XX住院號XXXX首次病程記錄患者XXXX女X歲因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天，病史特點如下1.老年女性2.起病緩，病程長。3.1年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)不適，脹痛，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，
5、無放射，在我院診斷：“心肌缺血”，經(jīng)過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時，3天前患者在休息時突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，無畏寒，發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg發(fā)育正常，神志清楚，急性病容，自動體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無黃染，出血點，淺表淋巴結不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側瞳孔等大等園D＝2.0cm,光反射存在，鞏膜無黃染，結膜不充血。耳廓無畸形
6、，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛?？诖讲话l(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖博動在第五肋間隙內0.5cm，心界不擴大，心率89次／分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。腹平坦，未見靜脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁（－），腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無叩痛。脊柱、四肢無畸形，壓痛。雙下肢浮腫。生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)：神清語利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征（－）。腦膜刺激征（－）。根據(jù)上述診斷1冠心
7、病診療計劃，1改善心臟供血，對癥。醫(yī)生：5禮安鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷次頁姓名XXX科別XX病室X病床XX住院號XXXX病程記錄XXXX年X月X今日查房見患者一般情況尚可，仍感心前區(qū)疼痛，查體生命體征基本正常，給予改善心臟供血，等對癥治療。醫(yī)生：XXX年X月X患者現(xiàn)在無心前區(qū)不適，一般情況尚可，二便正常。查體神志清楚自動體位，雙肺未聞及干濕羅音，心率72次／分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。冠心病，目前治療降血脂，降低心肌耗氧量。擴冠等治療，現(xiàn)在患者病情好轉，要求出院，出院后門診隨訪。醫(yī)生5禮安鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷次頁姓名XXX科別XX病室X病床XX住院號XXXX出院記錄患
8、者XXX性別女年齡X歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者
