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1、糖尿病合并肺結核臨床誤診分析【關鍵詞】誤診分析21世紀糖尿病和肺結核發(fā)病率都呈上升趨勢，而糖尿病合并肺結核，由于其臨床癥狀不典型而易產生忽略，從而造成誤診，延誤早期治療時機，我院自1997年1月～2002年12月共收治糖尿病合并肺結核29例，其中誤診5例，現(xiàn)分析報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組29例中，男17例，女12例，年齡32～72歲，中位年齡56歲，糖尿病病史1～22年，而肺結核均為初診病例。主要臨床癥狀有低熱、咳嗽、咯痰、咯血、心累、水腫及消瘦等。1.2診斷標準糖尿病診斷標準:所有病例均符合1997年美國糖尿病學會（ADA）和世界
2、衛(wèi)生組織（四聯(lián)抗癆治療半月發(fā)熱消退，咳嗽、咳痰、心衰、水腫緩解，3月后復查胸片示左肺尖后段增殖病灶，葉間積液及肺底積液吸收。分析:此患者糖尿病史長，年齡大，有合并糖尿病心臟病的疾病基礎，任何誘因如感染均可誘發(fā)心力衰竭，心力衰竭伴發(fā)雙側胸腔積液為多見，單側胸腔積液應首先排除感染性疾病，此類患者應早作痰檢、胸水檢查及CT檢查有助于早期正確診斷。例2，男，58歲，糖尿病病史12年。2000年8月上旬出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯黃色膿痰，8月27日就診。查血糖16.4mmol/L，尿糖（+++），尿酮體陰性，X線胸片示:左下肺不規(guī)則片狀密度增高陰影，可見3.0×
3、3.2cm2薄壁空洞，其中少許液平，血常規(guī)白細胞11.4×109/L，中性粒細胞0.91。即以右下肺膿腫，2型糖尿病收治入院，予頭孢唑肟鈉2.0g/d，丁胺卡那霉素0.4g/d，甲硝唑1.0g/d，糖適平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰島素等治療并作痰培養(yǎng)，3日后無致病菌生長，考慮為院外應用抗生素的干擾所致，繼續(xù)抗菌治療至2周后患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰無好轉，復查胸片示右下肺野病灶無吸收，考慮肺結核可能，送痰查抗酸桿菌3次均陽性，予INH、RFP、PZA、SM四聯(lián)抗癆治療半月發(fā)熱消退，咳嗽、咯痰好轉，3個月后復查胸片示結核病灶穩(wěn)定（增殖灶為主），
4、空洞吸收。分析:肺膿腫胸片病灶呈大片均勻的模糊陰影，中有空洞及液平。空洞型肺結核可見單個或多個空洞，無或有少量液平，痰查抗酸桿菌陽性。因為病灶部位在右下肺，而肺結核的好發(fā)部位在肺尖及下葉背段，此患者未作CT及痰檢，是造成早期誤診的主要原因。例3，男，54歲，糖尿病病史11年。2000年12月20日左右出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、消瘦，2001年1月上旬于一市級醫(yī)院住院半月診斷為細支氣管肺泡癌，2月2日來我院就診。查血糖12.7mmol/L，尿糖（+++），尿酮體陰性，X線胸片示:雙側中上肺野彌漫性結節(jié)狀浸潤性大小不一的陰影，血常規(guī)白細胞8.2×109
5、/L，中性粒細胞0.76。擬診細支氣管肺泡癌?亞急性粟粒性肺結核?2型糖尿病。予優(yōu)降糖2.5mg，每日2次及餐前皮下注射胰島素及對癥等治療，觀察發(fā)熱以午后為主，痰查脫落細胞陰性，血清CEA陰性，痰查抗酸桿菌3次，1次陽性，作CT檢查雙側中上肺野非均勻分布的大小不一、密度不同片狀影，部分融合，病灶所在部位的肺段或肺葉支氣管腔無狹窄阻塞，未見肺門和縱隔淋巴結腫大，考慮亞急性粟粒性肺結核，予INH、RFP、PZA、SM四聯(lián)抗癆治療發(fā)熱消退，3月后復查胸片大部分病灶纖維鈣化。分析:細支氣管肺泡癌由開始的單個病灶經淋巴、血行廣泛轉移，X線胸片可有兩肺彌漫
6、性結節(jié)狀浸潤性大小不一的陰影，但本病一般無毒血癥狀，痰查脫落細胞陰性。亞急性粟粒性肺結核多有毒血癥狀，借助痰檢和CT可與細支氣管肺泡癌鑒別。例4，男，51歲，糖尿病病史6年。2002年5月14日出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃膿痰、咯血及消瘦，院外多處治療無效，8月22日就診。查血糖13.8mmol/L，尿糖（+++），尿酮體陰性，X線胸片示:右側下肺野紋理增多，可見多個圓形透光影，伴周圍炎癥，血常規(guī)白細胞10.1×109/L，中性粒細胞0.89。即以支氣管擴張癥，2型糖尿病收治入院，予哌拉西林12.0g/d，妥布霉素16萬U/d，甲硝唑1.0g/d，糖適平30
7、mg，每日2次及餐前皮下注射胰島素等治療并作痰培養(yǎng)，10天后患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰無好轉，痰培養(yǎng)無致病菌生長，復查胸片示右下肺野病灶無改變，CT示右肺中葉及下葉背段浸潤性斑片影，其中可見多個厚壁小空洞，送痰查抗酸桿菌陽性證實，予INH、RFP、PZA、SM四聯(lián)抗癆治療半月發(fā)熱消退，咳嗽、咯痰好轉，3月后復查胸片示斑片影縮小，空洞變小，洞壁明顯變薄。分析:浸潤型肺結核病變累及支氣管，發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，支氣管壁遭受破壞變形，也可形成支氣管擴張，肺尖及下葉背段為肺結核的好發(fā)部位，近年來中肺和下肺結核發(fā)病率升高，臨床應予以排除。3討論近年來結核病發(fā)
8、病率有逐年增高趨勢［3］，糖尿病患者中肺結核患病率較一般人群高出4～8倍，而且病變較重，痰菌陽性率高（本組陽性率65.5%）。現(xiàn)就誤診的原因及經驗教訓
