早期鉆孔引流治療硬膜外血腫的臨床體會(huì)

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1、早期鉆孔引流治療硬膜外血腫的臨床體會(huì)作者：趙飛張志杰鄭鈞章衛(wèi)橋潘新宇周三權(quán)【關(guān)鍵詞】血腫硬膜外血腫（EDH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的外傷性疾病之一。隨著CT等影像學(xué)檢查的普及，要求以最小的創(chuàng)傷來(lái)達(dá)到最佳治療效果的現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科正成為研究的熱點(diǎn)。為了探索簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，筆者于2002年至2004年選擇性采用早期鉆孔引流加尿激酶沖洗治療急性外傷性硬膜外血腫16例。現(xiàn)報(bào)告如下。1　資料與方法1.1　入選標(biāo)準(zhǔn)及一般資料：入選標(biāo)準(zhǔn)：?譹?訛硬膜外血腫明確且需手術(shù)治療；?譺?訛沒(méi)有嚴(yán)重腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷等合并癥；?譻?訛格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）大于9分。其中男12例，女4例；年齡1

2、6～71歲（平均32.3歲）。受傷原因：交通事故8例，高處墜落2例，打擊傷6例。癥狀與體征：頭痛12例，嘔吐10例，單側(cè)肢體乏力7例，有原發(fā)昏迷史10例。頭顱CT提示：額顳部血腫9例，顳頂部血腫5例，頂枕部血腫2例。按多田公式計(jì)算血腫量20～40ml9例，41～60ml7例。1.2　排除標(biāo)準(zhǔn)：?譹?訛深昏迷或瞳孔已散大者；?譺?訛CT提示中線移位＞1cm者；?譻?訛合并嚴(yán)重腦內(nèi)、胸腹部外傷而生命體征不穩(wěn)定者；?譼?訛沒(méi)有明確外傷史者；?譽(yù)?訛嚴(yán)重粉碎性骨折或骨折線橫跨重要靜脈竇者。1.3　手術(shù)時(shí)間及方法：受傷至手術(shù)時(shí)間：小于6小時(shí)者10例，在6至12小時(shí)之間者6例。方法：依據(jù)CT確定手

3、術(shù)部位，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于血腫最厚處取直切口長(zhǎng)約3cm，鉆孔后擴(kuò)大骨窗至直徑約2.5cm，視野內(nèi)吸除血腫并電凝止血，常規(guī)懸吊硬腦膜，血腫腔內(nèi)置帶側(cè)孔的引流管，分層嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。術(shù)后12小時(shí)左右根據(jù)CT提示血腫殘余量，取尿激酶3萬(wàn)單位用生理鹽水5ml沖洗血腫腔（夾管2～4小時(shí)），每天1～3次。直至血腫基本消失。2　結(jié)果所有患者術(shù)后24小時(shí)病癥均明顯減輕或緩解，且CT提示血腫占位效應(yīng)改善，無(wú)１例改行開(kāi)骨瓣手術(shù)。出院后隨訪半年，未見(jiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥?，F(xiàn)根據(jù)傷后時(shí)間將患者分A（6小時(shí)內(nèi)手術(shù)）、B（6～12小時(shí)手術(shù)）兩組，部分易量化指標(biāo)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用?字2檢驗(yàn)，詳見(jiàn)表1。3　討論硬膜外

4、血腫占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，在閉合性顱腦損傷中其發(fā)病率約2%～3%。傳統(tǒng)的方法是全麻下顱骨開(kāi)瓣行血腫清除術(shù)，尤其是對(duì)于繼發(fā)昏迷時(shí)間短，病情急劇惡化，甚至已經(jīng)有腦疝者，更是應(yīng)急診開(kāi)顱血腫清除，甚至需去骨瓣減壓。但是，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，術(shù)中出血多，年老體弱及合并臟器功能不全者常難以耐受。故對(duì)于無(wú)繼發(fā)昏迷、腦疝尚未形成者，總想保守治療，以減輕進(jìn)一步損傷，減少并發(fā)癥。但硬膜外血腫自行吸收慢，部分病例可繼發(fā)癲癇或骨化，故硬膜外血腫比較大者（＞20ml），仍應(yīng)行手術(shù)治療［1］。近年來(lái)，用鉆孔引流及尿激酶沖洗治療急性硬膜外血腫的報(bào)道較多［2］，已逐漸為大家接受。但此類報(bào)道一般是選擇傷后大于24小

5、時(shí)，血腫較小，估計(jì)出血已凝成血塊，病情已穩(wěn)定的患者；且部分血腫尚未達(dá)到開(kāi)顱指征，僅是為縮短血腫吸收時(shí)間而進(jìn)行的。對(duì)于估計(jì)為腦膜中動(dòng)脈及其分支損傷所致的顳部血腫（較常見(jiàn)），則持慎重、甚至是回避態(tài)度［3］。但是在臨床上，急性硬膜外血腫的病情發(fā)展是一動(dòng)態(tài)過(guò)程。Ortler曾報(bào)道80例EDH的手術(shù)預(yù)后，其認(rèn)為傷后7小時(shí)內(nèi)手術(shù)者約52%的患者可完全恢復(fù)正常，約6%的患者死亡；而于傷后7～14小時(shí)手術(shù)者，這一比率分別為20%及16%［4］。更有作者在急診室對(duì)重型硬膜外血腫患者行鉆孔引流術(shù)，也收到一定的效果［5］。為能及早手術(shù)，以阻止血腫的增大及病情的進(jìn)一步發(fā)展，筆者曾嘗試早期行EDH的鉆孔引流術(shù)。

6、本文中，筆者早期鉆孔引流治療EDH患者16例，術(shù)中見(jiàn)硬膜出血點(diǎn)正好在骨孔透視區(qū)內(nèi)者10例（正確率10/16）。因血腫面積遠(yuǎn)大于骨孔，16例患者均行擴(kuò)大骨孔（鉆頭）操作，其中4例行條形延長(zhǎng)骨窗。6小時(shí)內(nèi)手術(shù)組中約80%的病例，在鉆孔后即見(jiàn)血液從骨孔中涌出，大大影響直視下尋找硬膜出血點(diǎn)的操作。由于出血迅猛，同時(shí)擔(dān)心骨窗是否過(guò)大（如直徑大于3cm，則需二期修補(bǔ)，會(huì)得不償失）；且出血點(diǎn)常常在血腫的中央，術(shù)中已經(jīng)取了直切口，如果再想改為開(kāi)瓣手術(shù)會(huì)比較困難，故在擴(kuò)大骨孔時(shí)心理壓力較大。這一情況在傷后6～12小時(shí)手術(shù)組中僅占33%（6例中的2例）。兩組患者手術(shù)12小時(shí)后引流血液量均較少，甚至消失。但

7、由于術(shù)中止血不徹底（滲血面比較大），術(shù)后12小時(shí)內(nèi)平均引流量比較多，且組間差別較明顯（分別為150ml和60ml）。6小時(shí)內(nèi)手術(shù)組中血腫多為液態(tài)，故術(shù)中血腫清除率較高，術(shù)后尿激酶沖洗次數(shù)少，平均住院日稍短。16例患者無(wú)1例最終改行開(kāi)骨瓣手術(shù)，基本達(dá)到了預(yù)期的目的：?譹?訛成功阻止了病情的進(jìn)展；?譺?訛局部麻醉下進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)??；?譻?訛創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短；?譼?訛恢復(fù)快，不需修補(bǔ)顱骨，費(fèi)用低。但是同時(shí)也存在以下缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間越早，術(shù)中見(jiàn)活動(dòng)性出血可