兒科感染性休克的診斷治療進(jìn)展

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1、兒科感染性休克的診斷治療進(jìn)展感染性休克被認(rèn)識(shí)盡管已有100多年的歷史,抗生素的發(fā)明為人們治療感染性休克提供了有效武器,但是一個(gè)令人困惑的問(wèn)題至今仍然未被徹底解決,那就是感染性休克的高死亡率問(wèn)題。感染性休克發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)歷程:病原微生物(包括細(xì)菌、病毒及真菌等)感染是引起感染性休克的根本原因,這個(gè)觀點(diǎn)早就被人們所肯定,可是對(duì)于感染→感染性休克→難治性休克→多器官功能障礙綜合征(MODS)的認(rèn)識(shí),遠(yuǎn)未徹底明了,特別是難治性休克這一病程,更是原因眾多,機(jī)制重疊,復(fù)雜難明,難于用一、兩種機(jī)制進(jìn)行解析;微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)曾一度對(duì)休克診治發(fā)揮重大作用,但僅用改善微循環(huán)方法,不能徹底糾正休克造成的損害;

2、基于休克時(shí)容量不足的液體復(fù)蘇策略,能有效恢復(fù)血容量,配合血管活性藥物的應(yīng)用,能較好地恢復(fù)組織灌注,卻無(wú)法解決細(xì)胞病性呼吸障礙及線粒體功能障礙綜合征。休克時(shí)微循環(huán)障礙與細(xì)胞功能障礙的關(guān)系:微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)認(rèn)為細(xì)胞代謝障礙是繼發(fā)于微循環(huán)障礙之后發(fā)生的,是由于缺氧和酸中毒引起的損傷。但隨后一些研究發(fā)現(xiàn):(1)休克時(shí)細(xì)胞膜電位變化發(fā)生在血壓降低之前;(2)細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù);(3)器官微循環(huán)灌流恢復(fù)后,器官功能卻沒(méi)有恢復(fù);(3)促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物,取得了抗休克療效[1]。以上說(shuō)明休克時(shí)細(xì)胞損傷可以是繼發(fā)于微循環(huán)障礙,但也可以是原發(fā)的。感染性休克有如下顯著特點(diǎn):一是病理生理機(jī)制更為復(fù)

3、雜,目前對(duì)其認(rèn)識(shí)很不充分;二是早期休克狀態(tài)的確定較為困難,休克處于復(fù)蘇和復(fù)蘇后維持階段較為漫長(zhǎng);三是必須依據(jù)有創(chuàng)血壓及全身灌注情況檢查;四是膿毒性休克,雖然休克得到糾正,病情的發(fā)展卻非常不確定②。感染性休克的診斷一般不會(huì)太難,機(jī)體有感染病灶或高度懷疑有感染的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)心血管功能障礙,即可診斷;中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組等推薦方案為:臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中的3項(xiàng)可診斷早期感染性休克:(1)意識(shí)改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠,意識(shí)模糊,甚至昏迷、驚厥;(2)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺、皮膚花紋、四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克;(3)外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱,心率、

4、脈搏增快;(4)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒(須除外環(huán)境溫度影響);(5)尿量1ml/kg/h;(6)代謝性酸中毒(除外其他缺氧缺血及代謝因素)。如代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降則診斷為失代償期感染性休克[3]。感染引起感染性休克,采取抗感染策略進(jìn)行病因治療是毋庸置疑的,抗感染有效地前提是做到針對(duì)性,但對(duì)感染性休克只實(shí)施抗感染措施,也難挽救患者的生命。感染性休克的治療包括病因?qū)W治療及發(fā)病學(xué)治療兩方面,必須全面兼顧,不可偏廢;病因?qū)W治療就是針對(duì)感染進(jìn)行抗感染治療,具體措施包括抗菌藥物的正確應(yīng)用及感染病灶的清除引流,在病原未明情況下,一般先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物,膿毒性休克適用“降階梯治療”或“重拳出

5、擊”原則使用廣譜、高效抗生素,多主張聯(lián)合用藥尤其在病原不明確的情況下,應(yīng)兼顧革蘭陽(yáng)性及陰性菌,并考慮到耐藥菌的可能[4]。在足夠的抗感染藥物使用時(shí)沒(méi)有取得預(yù)期的病情控制時(shí),可能存在原發(fā)灶和并發(fā)癥的演變,要考慮治療方案的調(diào)整;不合理和過(guò)度抗生素使用會(huì)增加抗生素誘導(dǎo)膿毒血癥[5]、膿毒性休克[6]和膿毒癥相關(guān)腦病[7]的機(jī)會(huì)。發(fā)病學(xué)治療包括暢通呼吸道、氧療、改善微循環(huán)、改善細(xì)胞代謝、改善和恢復(fù)重要器官的功能。休克時(shí)人工輔助通氣的指征宜適當(dāng)放寬,支持性人工輔助通氣包括原發(fā)病已致危重狀態(tài)、短時(shí)間內(nèi)難于糾正的休克狀態(tài)、MODS;治療性人工輔助通氣包括:合并急性肺損傷(ALI)或ARDS導(dǎo)致呼吸衰

6、竭。改善微循環(huán):休克既已發(fā)生,即要實(shí)施國(guó)際上的“黃金(goldenhours)”六小時(shí)早期目標(biāo)治療策略(earlygoal-directedtherapy.EGDT)⑧,對(duì)于小兒(含新生兒)則要實(shí)施一小時(shí)內(nèi)的“鉆石時(shí)機(jī)(diamondminuets)”目標(biāo)治療策略進(jìn)行救治。補(bǔ)充血容量宜及時(shí)、盡早和足量進(jìn)行。糾正酸中毒,休克狀態(tài)糾正之前,存在代謝性酸中毒時(shí)PH值糾正到7.15即可,合理應(yīng)用血管活性藥物,即擴(kuò)血管藥物必須在血容量得到充分補(bǔ)充及糾正酸中毒前提下應(yīng)用,而縮血管藥物一般在過(guò)敏休克及神經(jīng)源性休克應(yīng)用;防治DIC,高凝期要給予適度的抗凝治療,低凝期要掌握凝血因子的補(bǔ)充和適度抗凝之間的

7、平衡;體液因子的平衡療法與拮抗劑的使用,即應(yīng)用SOD清除劑清除氧自由基,腫瘤壞死因子單抗清除腫瘤壞死因子;臨床上血液凈化也在平衡體液因子(含炎癥因子)方面起到確切的作用[9]。改善細(xì)胞代謝,與休克相關(guān)的危重狀態(tài)下伴隨的高血糖是應(yīng)激及高代謝的反映,持續(xù)的高血糖則預(yù)示機(jī)體代謝功能不全,與病死率呈正相關(guān),故要求血糖控制在3.9~6.1mmol/L[10].改善和恢復(fù)重要器官的功能:腦保護(hù)是器官保護(hù)中心,首要的腦保護(hù)是改善全身循環(huán)和腦灌注,其次是原發(fā)病

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