微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折

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1、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折股骨交鎖髓內(nèi)釘固定于股骨干骨折具有抗壓應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力強、可早期活動、應(yīng)力遮擋小、適用范圍廣等優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于臨床,取得了良好的臨床治療效果[1,2]。但手術(shù)操作中常常因瞄準器變形移位,導(dǎo)致壓桿不能準確壓在髓內(nèi)釘上或遠端鎖釘交鎖失敗而影響手術(shù)。本研究通過分析我院2001年10月至2007年8月使用股骨交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折共146例手術(shù),探討術(shù)中瞄準器變形的原因及對策。1資料與方法1.1臨床資料我科于2001年10月至2007年8月使用股骨交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折共146例

2、,其中男105例,女41例;年齡18~79歲,平均35.4歲。應(yīng)用Orthofix交鎖髓內(nèi)釘22例,改良的Orthofix交鎖髓內(nèi)釘124例,均為帶有三維瞄準器的交鎖髓內(nèi)釘。1.2方法5例患者因合并有其他損傷而采用全麻,其余患者均采用硬膜外麻醉。早期45例采用平臥位,后101例采用健側(cè)臥位。8例采用閉合復(fù)位,138例采用小切口切開復(fù)位。骨折復(fù)位后,取大轉(zhuǎn)子上縱行切口,以梨狀窩為入釘點,依次擴髓,擴髓至比髓內(nèi)釘大1mm,用近端擴髓器擴股骨近端。將選好的髓內(nèi)釘推入髓腔內(nèi),在瞄準器引導(dǎo)下先安裝2枚遠端鎖釘,后安裝近端鎖釘

3、,再安裝髓內(nèi)釘釘尾帽,檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況,滿意后沖洗、關(guān)閉切口。為避免瞄準器變形,2005年12月我科在原手術(shù)操作常規(guī)的基礎(chǔ)上對手術(shù)另作如下規(guī)范:瞄準器各關(guān)節(jié)部位上緊;患側(cè)髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)收以免過度壓迫瞄準器上段,必要時擴大髓內(nèi)釘入釘處的切口以減小髖部軟組織對瞄準器上段的壓迫;鉆孔及上釘時要避免外力使瞄準器變形;壓桿處皮膚切口要能同時容納一個指頭探入,以確保鉆孔在股骨前面平坦部位;鉆壓桿孔及鎖釘孔的鉆頭要鋒利,鉆時要避免在鉆頭上施加過大的壓力,鉆孔時可置一手指在套筒外來判斷鉆孔時是否發(fā)生滑移。在鉆孔后上釘前要確定鉆

4、孔位置準確無滑移。2結(jié)果本組共146例手術(shù),手術(shù)時間55~265min,平均132min;出血量300~1400mL,平均560mL。共有24例術(shù)中因瞄準器變形移位而導(dǎo)致操作失誤,其中7例因瞄準器上段受壓致瞄準器上段與髓內(nèi)釘接合部向內(nèi)成角,壓桿向內(nèi)移位,致壓桿不能準確壓在髓內(nèi)釘上;15例因鉆壓桿孔時鉆頭在股骨上滑移導(dǎo)致壓桿移位;2例因鉆遠端鎖釘孔時鉆頭在股骨上滑移導(dǎo)致鎖釘孔移位。全部病例在糾正變形移位原因后順利完成手術(shù)。我科于2005年12月制定了避免瞄準器變形移位的手術(shù)操作規(guī)范,此前共手術(shù)95例,2005年12月

5、以后共手術(shù)51例。術(shù)中瞄準器發(fā)生變形移位致操作失誤的病例分別為21例和3例;平均手術(shù)時間分別為148min(55~265min)和102min(55~185min);平均的出血量分別為576mL(400~1400mL)和529mL(300~1200mL)。統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,結(jié)果顯示,兩組在手術(shù)時間及操作失誤的發(fā)生率上有顯著差異(P<0.05)。即通過規(guī)范手術(shù)操作后,手術(shù)時間明顯縮短,因瞄準器變形而導(dǎo)致操作失誤的例數(shù)減少。3討論在使用交鎖髓內(nèi)釘對股骨干部位進行內(nèi)固定時,遠端鎖釘?shù)闹萌?/p>

6、是較為困難的。瞄準器的設(shè)計就是為了解決鎖釘置入髓內(nèi)釘鎖孔難的問題。瞄準器的作用機制:在三維空間上,瞄準器長桿與髓內(nèi)釘連結(jié),調(diào)節(jié)瞄準器的長度與所用髓內(nèi)釘型號一致,即可確保鎖釘?shù)拈L軸與鎖孔的長軸平行并在同一平面上,通過瞄準器壓桿對髓內(nèi)釘?shù)臄D壓使兩長軸重疊,達到引導(dǎo)鎖釘準確置入髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi)的目的。但由于瞄準器是多關(guān)節(jié)組合而成的一個器械,關(guān)節(jié)部位在受到外力影響時可能發(fā)生變形,鉆頭套筒與瞄準器桿結(jié)合部位也容易發(fā)生變形移位。這些變形移位會導(dǎo)致壓桿不能準確壓在髓內(nèi)釘上或不能將遠端鎖釘置入髓內(nèi)釘鎖孔內(nèi),從而影響手術(shù)的順利進行,甚至

7、導(dǎo)致遠端鎖釘鎖入失敗。術(shù)中瞄準器變形主要分為三個部位的變形移位:a)瞄準器上段受壓發(fā)生的內(nèi)收變形;b)置入壓桿時發(fā)生變形移位;c)置入鎖釘時發(fā)生變形移位。瞄準器上段由于受到股骨上方的軟組織壓迫,瞄準器與髓內(nèi)釘結(jié)合部位可能發(fā)生向內(nèi)成角,導(dǎo)致瞄準器內(nèi)收變形,壓桿的位置相應(yīng)內(nèi)移,而從髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)側(cè)穿過,不能準確壓在髓內(nèi)釘上。因此術(shù)中患側(cè)髖關(guān)節(jié)要盡量保持在稍內(nèi)收體位,如發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外上方軟組織較厚,對瞄準器上段壓迫明顯,可擴大入釘處的切口以減小壓迫移位。由于醫(yī)生為了避免擴大切口而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷過大,置入壓桿前對這種變形又無較好的

8、判斷方法,因此這種變形往往在壓桿未壓住髓內(nèi)釘或置入鎖釘失敗后才發(fā)現(xiàn)。我科2005年12月后發(fā)生的3例術(shù)中壓桿失敗病例均因這一原因而起。術(shù)中出現(xiàn)壓桿或交鎖失敗后,首先要檢查壓桿部位和鎖釘置入部位本身有無變形移位,如排除了這兩個因素,則要考慮瞄準器上段受壓變形移位的情況,并通過上述方法解決。置入壓桿時發(fā)生移位是瞄準器變形移位影響手術(shù)進程最常見的原因。導(dǎo)致壓桿滑移

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