ards診斷和治療指南

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1、ALI/ARDS診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識。推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年（13~23）/10萬。2005年的研

2、究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示發(fā)病率顯著增高。病死率目前的病死率仍較高。對1967-1994年國際上正式發(fā)表的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高達(dá)68.15%。病因直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。病理生理與發(fā)病機(jī)制基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減

3、少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。臨床特征急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）急性起病；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓PEEP水平）；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動脈嵌頓

4、壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如（PaO2/FiO2）≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。承認(rèn)個體差異性。原發(fā)病的治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。呼吸支持治療中的氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）氧療目的是改善低氧血癥，使動脈血氧

5、分壓達(dá)到60~80mmHg。但病人往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見3、4禁忌癥：推薦意見5推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用NIV（推薦級別：C級）目前無足夠的資料顯示NIV可以做為ARDS的常規(guī)治療方法。當(dāng)病人神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定,并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時,可以嘗試治療。對于全身性感染引起的ARDS,如果預(yù)計病人的病情能夠在48~72內(nèi)緩解,可以考慮應(yīng)用。推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）應(yīng)用

6、NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機(jī)械通氣,從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生,并可能改善預(yù)后。推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）神志不清；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥。NIV的禁忌癥應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應(yīng)。如治療1~2h后,低氧血癥和全身情況得到改善,可繼續(xù)應(yīng)

7、用NIV。若無改善或惡化,提示治療失敗,應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見6：病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級別：E級）氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功,改善呼吸困難。雖然目前缺乏研究評估早期氣管插管對的治療意義,但一般認(rèn)為,氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫,并能夠更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害。推薦意見7：對病人實施機(jī)械通氣時應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30~35cmH2O（推薦級別：B級）平臺壓力plateaupressue，Ppl：吸氣末屏氣