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1、“少兒大病救助”申請表少兒大病救助申請患兒基本情況患兒生活照片患兒姓名：性別：出生日期：年月日身患疾?。捍_診醫(yī)院患病時間：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：所在學(xué)校及幼兒園：家庭住址申報日期：年月日—————————————————————————————————北京市大興區(qū)紅十字會業(yè)務(wù)部6電話（傳真）：010-60283585網(wǎng)址：http://www.dxrc.org.cn/“少兒大病救助”申請表少兒大病救助申請表申請人姓名性別出生年月身份證號是否有二甲以上醫(yī)院診斷證明（附診斷證明）是否屬于低收入家庭是否參加過原少兒互助金（附參加該項目憑證）是否參加“一老一小”醫(yī)療保險（附
2、報銷分割單）是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療（附報銷證明）是否屬于城市（農(nóng)村）最低生活保障人員（附原件及復(fù)印件）是否享受政府臨時救助（附政府臨時救助證明）未參加醫(yī)療保險及未享受醫(yī)療救助人員，附醫(yī)療費用支出憑證。家庭經(jīng)濟狀況個人申請簽名：年月日基層紅十字會審核意見蓋章：年月日區(qū)紅十字會審核意見蓋章：年月日—————————————————————————————————北京市大興區(qū)紅十字會業(yè)務(wù)部6電話（傳真）：010-60283585網(wǎng)址：http://www.dxrc.org.cn/“少兒大病救助”申請表此表一式二份，由基層紅十字會和區(qū)紅十字會各存檔一份。申報須知1.“少兒
3、大病救助”申請表由北京市大興區(qū)紅十字會印制并負責解釋；2.“少兒大病救助”對象為0-18周歲，具有北京市大興區(qū)戶籍，患有白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、腎衰竭五類大病且家庭困難少兒；3.患兒的所有申報資料由患兒的法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4.本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5.區(qū)紅十字會負責所有申報資料的審核和建檔工作；6.得到資助的少兒，其資助款的撥付由區(qū)紅十字會負責協(xié)調(diào)；7.對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，區(qū)紅十字會將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；8.獲得資助的患兒監(jiān)護人均有
4、責任和義務(wù)為區(qū)紅十字會提供必要的文字、照片、影像等資料，配合業(yè)務(wù)部的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。申請人簽字：年月日—————————————————————————————————北京市大興區(qū)紅十字會業(yè)務(wù)部6電話（傳真）：010-60283585網(wǎng)址：http://www.dxrc.org.cn/“少兒大病救助”申請表患兒醫(yī)療情況簡述—————————————————————————————————北京市大興區(qū)紅十字會業(yè)務(wù)部6電話（傳真）：010-60283585網(wǎng)址：http://www
5、.dxrc.org.cn/“少兒大病救助”申請表患兒在治療過程中的介紹：(請參考后面的附注說明,盡可能詳細一些)1.現(xiàn)在是否住院治療?2.孩子是什么時候確診為“五類大病”其中之一的？確診醫(yī)院是哪里？3.確診后在哪家醫(yī)院進行治療？治療的效果如何？4.孩子治療累計支出費用？患病當年支出費用？完成治療還需要多少治療費？5.家庭的經(jīng)濟情況如何？可以承擔的醫(yī)療費用有多少？6.孩子是否有醫(yī)療保險（如“一老一小”、新農(nóng)合等）？如有，具體報銷情況如何？—————————————————————————————————北京市大興區(qū)紅十字會業(yè)務(wù)部6電話（傳真）：010-602835
6、85網(wǎng)址：http://www.dxrc.org.cn/“少兒大病救助”申請表1、救助對象及申請人戶口薄原件及復(fù)印件；2、二級甲等以上的醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷證明。3、如參加城鎮(zhèn)“一老一小”保險應(yīng)當提交報銷分割單；如參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員應(yīng)當提交鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)出具的報銷證明。4、城鄉(xiāng)最低生活保障人員應(yīng)當提交“城市（農(nóng)村）居民最低生活保證金額領(lǐng)取證”；享受過政府臨時救助待遇人員提交臨時救助證明。5、未參加醫(yī)療保險及未享受醫(yī)療救助政策人員，應(yīng)提交醫(yī)療費用支出憑證。需提交的其他材料及說明—————————————————————————————————北京市大興區(qū)
7、紅十字會業(yè)務(wù)部6電話（傳真）：010-60283585網(wǎng)址：http://www.dxrc.org.cn/
