stemi心電圖識(shí)別和急診pci

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1、STEMI心電圖識(shí)別和急診PCI濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甘立軍AMI的胸痛特點(diǎn)疼痛劇烈:呈壓榨感或?yàn)l死感范圍較廣:胸骨后或胸前部或后背部可放射至左側(cè)手臂持續(xù)時(shí)間:長(zhǎng)伴隨癥狀:煩躁、出汗、恐懼不典型胸痛的AMI部位：腹痛、咽喉痛、牙痛、頭痛、后背痛、左臂痛性質(zhì)：疼痛不劇烈或胸悶或無(wú)疼痛或無(wú)胸悶臨床表現(xiàn)：僅有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)：卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、嘔吐、出汗AMI時(shí)心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到啟示心肌缺血-損傷-壞死紅旗飄飄典型ST-T改變異常Q波急性心肌梗死的基本圖形缺血型——缺血T波特點(diǎn)：1、T波兩支對(duì)稱，底部窄、波頂尖2、心內(nèi)膜缺血T波高

2、聳，心外膜缺血T波深倒3、缺血T波呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程急性心肌梗死的基本圖形損傷型——損傷ST段特點(diǎn)：1、T波高尖時(shí)可有ST段壓低，持續(xù)時(shí)間段！2、各種形態(tài)的ST抬高3、ST改變呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程急性心肌梗死的基本圖形急性心肌梗死的基本圖形急性心肌梗死的基本圖形壞死型——壞死Q波病理性Q波的診斷：寬度≥0.04S，深度≥R/4經(jīng)典的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動(dòng)態(tài)演變;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變;自發(fā)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高超過(guò)參考值上限，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血

3、證據(jù)之一：（1）缺血癥狀;（2）新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變[ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];（3）ECG提示病理性Q波形成;（4）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失；（5）造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。超急性下壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞超急性期AMI心電圖分類方法的演變1980年代以前的分類方法：將AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性Ｑ波。當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為，病理性Ｑ波反映心肌壞死由心外膜直達(dá)心內(nèi)膜，呈透壁性壞死；如無(wú)病理性Ｑ波而僅有ST-T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心

4、內(nèi)膜下。1980年代后的分類方法：尸檢發(fā)現(xiàn)以病理性Ｑ波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無(wú)病理性Ｑ波直接分類為Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。當(dāng)前的分類方法AMI早期應(yīng)根據(jù)有無(wú)ST段抬高分為STEMI和NSTEMI。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Ｑ波一般于發(fā)病8～12小時(shí)才出現(xiàn)，14％的發(fā)病72小時(shí)才出現(xiàn)。故Ｑ波型心?；驘o(wú)Ｑ波型心梗于AMI早期無(wú)法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測(cè)Ｑ波型或無(wú)Ｑ波型心梗并不可靠，40％的STEMI演變過(guò)程中不出現(xiàn)病理性Ｑ波，成功的血管再通治療可防止Ｑ波發(fā)生。對(duì)治療有指導(dǎo)作

5、用STEMI反映冠脈有血栓性閉塞，可采用溶栓治療；而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無(wú)益。ESC2012-STEMI診斷與治療指南1.急診處理：⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動(dòng)診斷與治療程序；⑵在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；⑶對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)；⑷對(duì)于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；ESC2012-STEMI診斷與治療指南

6、1.急診處理：⑹能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開始實(shí)施直接PCI；⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30鐘,直接PCI≤90分鐘.ESC2012-STEMI診斷與治療指南2.再灌注治療：⑴所有癥狀發(fā)作小于12小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；⑵如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時(shí)間大于12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療

7、（優(yōu)先選擇直接PCI）。ESC2012-STEMI診斷與治療指南3.直接PCI：⑴如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；⑵在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長(zhǎng)并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；⑶與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù)；ESC2012-STEMI診斷與治療指南3.直接PCI：⑷在癥狀發(fā)作大于24小時(shí)并且沒有缺血表現(xiàn)的（無(wú)論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI；⑸如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可

8、能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架