浙江：全力打造健康保險“優(yōu)秀示范生”

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1、浙江：全力打造健康保險“優(yōu)秀示范生”浙江：全力打造健康保險“優(yōu)秀示范生”浙江：全力打造健康保險“優(yōu)秀示范生”　　【摘要】近年來，浙江保險業(yè)在服務新醫(yī)改、改革供給側(cè)、探索新舉措方面，從浙江實際出發(fā)，踐行健康中國戰(zhàn)略，爭做健康保險發(fā)展服務全面建設小康社會的“優(yōu)秀示范生”。　　承辦大病保險，服務新醫(yī)改的浙江特色　　浙江是全國大病保險最早試點的省市之一，按照國務院政策和中國保監(jiān)會相關工作部署，轄內(nèi)商業(yè)保險機構(gòu)通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，不斷提升服務水平和人民群眾滿意度，推進工作中未收到一例群眾投訴件，并形成了鮮明的浙江特色。　　一是人群覆蓋廣。2014年，浙江省政府印發(fā)文件

2、，明確將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員統(tǒng)一納入大病保險制度范圍。2013年試點工作以來，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險服務覆蓋面達62個縣(市、區(qū))2700萬人，累計賠付20萬人(次)，賠付金額約12億元；大病醫(yī)療費用報銷比例提高10%-20%，一定程度上緩解了群眾因病致貧、因病返貧問題。　　二是服務創(chuàng)新優(yōu)。通過立足當?shù)貙嶋H需求、加強與政府相關部門溝通協(xié)作，相繼開發(fā)了醫(yī)保定點藥店監(jiān)控分析系統(tǒng)、“智慧醫(yī)保”智能審核系統(tǒng)等，有效發(fā)揮了獨立第三方醫(yī)療控費的作用。同時，積極探索遠程會診服務、“即時賠”等便民服務措施

3、，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題?！　∪侵贫茹暯泳o。2014年政府出臺相關文件，形成了以基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會慈善和商業(yè)保險等多種保障形式為補充的多層次醫(yī)療保障制度體系。并在2015年開展大病保險特殊用藥談判，擴大了藥品報銷范圍。同時，通過新技術運用，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的便民理賠服務?！　⑴c基本醫(yī)保經(jīng)辦服務，承接政府職能轉(zhuǎn)變的浙江做法　　浙江保監(jiān)局在推動商業(yè)保險參與基本醫(yī)療服務市場化運作機制的指導實踐中，通過深思力行，形成了浙江做法。　　一是推動省政府在《關于深入推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設的若干意見》中

4、明確了“推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管前提下，鼓勵有條件地區(qū)以政府購買服務形式委托有資質(zhì)商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦服務”的政策導向?！　《侵笇袠I(yè)積極響應和落實國務院和省政府鼓勵參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。目前，轄內(nèi)保險機構(gòu)在開展大病保險工作中，不同程度地提供了基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。其中，嘉興地區(qū)形成了“全程核查、入戶調(diào)查、專項稽查、按季報告、業(yè)務培訓、系統(tǒng)改建”的全方位經(jīng)辦服務做法，基層網(wǎng)點實時刷卡結(jié)報率接近100%?！　?chuàng)新醫(yī)保服務新舉措，推進保險供給側(cè)改革的浙江經(jīng)驗　　轄內(nèi)商業(yè)健康保險機構(gòu)從政府、群眾的實際需求出發(fā)，運

5、用新技術、開發(fā)新系統(tǒng)、提供新服務，不斷加強商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險的有效銜接。　　拓展大病增值服務。鼓勵支持保險機構(gòu)深化與人社部門、醫(yī)療機構(gòu)等合作，引入市場化付費機制開展遠程會診服務項目。如富陽區(qū)將遠程會診服務納入大病保險，實現(xiàn)會診服務到病床，不僅方便了患者、節(jié)約了資源，還響應支持政府分級診療制度。項目開展半年來，已簽約100位專家醫(yī)生、開展遠程會診服務和現(xiàn)場會診服務400多例，深受大病患者及其家屬歡迎?！　√嵘碣r服務體驗。試點開展“智慧醫(yī)療理賠”，通過與衛(wèi)計、社保、醫(yī)院等信息數(shù)據(jù)平臺的系統(tǒng)對接和保險客戶數(shù)據(jù)的自動篩查，主動發(fā)現(xiàn)并聯(lián)系出險客戶、提供無紙化即

6、時賠付，簡化理賠手續(xù)和流程。太平洋壽險“即時賠”、中國人壽“理賠直付”試行以來，理賠期限由原先的30天左右大幅縮短至5天以內(nèi)?！　》e極參與智慧醫(yī)療服務。商業(yè)保險公司與當?shù)厝松缇趾献鏖_發(fā)“智慧人社通”APP，實現(xiàn)參保人員通過手機端便可享受到高效便捷的查詢、在線繳費、健康管理等全方位服務?！　I造良好政策環(huán)境，發(fā)揚改革先行先試的浙江精神　　“發(fā)展是解決一切問題的總鑰匙”。加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)不僅為商業(yè)健康保險營造了優(yōu)良的政策發(fā)展環(huán)境，也為健康保險的發(fā)展找到了最大“公約數(shù)”?！　⊥苿诱{(diào)整醫(yī)保賬戶有關政策。首創(chuàng)家庭共濟理念，擴大了保障受益面，職工個人賬戶歷年結(jié)余

7、資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫(yī)療保障費用。同時，將購買健康保險的產(chǎn)品范圍優(yōu)先用于重大疾病類保險產(chǎn)品，精準施策突出重大疾病保障，將有限的資源用于亟須解決的“因病致(返)貧”保障。　　探索參與長期護理保險試點。2017年，浙江保險業(yè)正式啟動長期護理保險制度試點工作，其特色：一是參保范圍廣，覆蓋所有參加基本醫(yī)保的職工和居民，突破了老年人群的限制；二是籌資機制活，強調(diào)政府、醫(yī)保基金和個人多方籌資、責任共擔；三是服務內(nèi)容實，不僅提供生活護理服務和基本醫(yī)療護理，而且保障對象可根據(jù)自身實際和需求，選擇醫(yī)療機構(gòu)護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理或居家上

8、門護理。同時，鼓勵商業(yè)保險公司發(fā)展與長期護理社會保險相銜接的商業(yè)保