神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療

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1、神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療……毛慶祥劉林譯王景陽審校(235)文章已被閱讀866次添加時間：2005/07/0106:29am　添加者：山東麻醉論壇《中國麻醉與鎮(zhèn)痛》雜志2004-03－235“神經(jīng)病理性疼痛”在本質(zhì)上與“傷害感受性疼痛”有所不同。傷害感受性疼痛由傷害感受器被激活（介導(dǎo)）并沿固定的通路傳遞電化學(xué)沖動到達(dá)較高級的背角中樞而引起，其傳入有害沖動的調(diào)節(jié)發(fā)生在脊髓水平。神經(jīng)病理性疼痛則與之相反，其出現(xiàn)可提示體內(nèi)已有神經(jīng)組織損害，雖沒有固定的通路，但原先存在的通路可能已遭損壞。受損神經(jīng)元或高級神經(jīng)元的自然放電，與神經(jīng)

2、病理性疼痛的發(fā)生有著密切的關(guān)系，鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，這些改變可以持續(xù)很久。盡管傷害感受性與神經(jīng)病理性疼痛有著上述的基本不同，但各自分擔(dān)著某些傳導(dǎo)、傳遞和調(diào)節(jié)生理進程方面的工作。傷害感受器通過神經(jīng)系統(tǒng)傳遞有害沖動，與非傷害性感受器的傳遞不同。傷害感受器傳遞有害沖動有兩個特點：①刺激閾值比非傷害感受器者高；②有“致敏”可能。致敏是指刺激閾值降低而對該刺激的反應(yīng)程度增加。末梢傷害感受器和中樞傷害感受器都可能被致敏。關(guān)于中樞致敏或背角神經(jīng)元反應(yīng)上調(diào)已有較多的描述。興奮性氨基酸（谷氨酸和天門冬氨酸）和神經(jīng)肽（P物質(zhì)、降鈣素

3、相關(guān)基因肽和神經(jīng)激肽A）的釋放分別激活A(yù)MPA和NK-1受體。這些受體的激活可為NMDA受體激活作準(zhǔn)備。NMDA受體激活可以耦聯(lián)釋放第二信使，從而引起脊髓背角內(nèi)廣動力范圍型神經(jīng)元改變。這些改變包括激發(fā)加大和持續(xù)時間增加，激發(fā)閾值降低和感受區(qū)域擴大，其影響可引起長時間強化，從而導(dǎo)致慢性疼痛狀態(tài)的產(chǎn)生[1]。目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物已有較多，本文從疼痛發(fā)生機理出發(fā)，探討治療神經(jīng)病理性疼痛的較適宜藥物。采用抑制末梢和（或）中樞致敏的藥物，以及調(diào)節(jié)下行抑制系統(tǒng)的藥物，可以治療神經(jīng)病理性疼痛。下文將可能有效的藥物進行機械分類

4、，期望對大量模糊的認(rèn)識得到進一步了解。1?抑制外周致敏的藥物除新穎的膜穩(wěn)定劑oxcarbazepine外，多數(shù)屬于較為古老的藥物，藉其通過某種方式影響鈉通道，同時伴以其它電生理鎮(zhèn)痛機制而生效。1.1?苯妥英鈉通過改變鈉、鈣、鉀離子流過各自的通道而穩(wěn)定細(xì)胞膜。有報道苯妥英鈉可刺激纖維母細(xì)胞，從而引起牙齦增生、葉酸缺乏和維生素K、D缺乏性貧血和神經(jīng)病變，還可抑制胰島素分泌而引起高血糖癥。苯妥英鈉如同其它膜穩(wěn)定劑一樣，可引起多毛癥、共濟失調(diào)、復(fù)視和惡心嘔吐等合并癥[2]。1.2?卡馬西平通過改變鈉、鉀離子流而穩(wěn)定細(xì)胞膜。有

5、趣的是，其結(jié)構(gòu)與古老的三環(huán)類抗抑郁藥－丙米嗪（imipramine）相似,是當(dāng)前被重用的一種膜穩(wěn)定劑，但有可能引起嚴(yán)重副反應(yīng)，如肝功能障礙和全血細(xì)胞血質(zhì)失調(diào)。因此，在使用卡馬西平時應(yīng)監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)和肝功能檢查。卡馬西平還可引起共濟失調(diào)、皮疹、鎮(zhèn)靜、復(fù)視和惡心[2]。1.3?Oxcarbazepine一種新穎的膜穩(wěn)定劑，減緩鈉通道的恢復(fù)速率，限制反復(fù)激發(fā)末梢神經(jīng)元，也影響高閾值的N型和P型鈣通道；通過谷氨酸傳遞的減少可抑制中樞高敏[3]。Oxcarbazepine的結(jié)構(gòu)與卡馬西平相關(guān)，屬酮基類似物，但兩者的藥物代謝是不同

6、的。Oxcarbazepine通過細(xì)胞溶質(zhì)酶代謝而形成一水化物衍生物，具有藥理活性，但已不引起酶誘導(dǎo)?？R西平通過氧化形成環(huán)氧化物，其副作用與此有關(guān)[3]。Oxcarbazepine用于疼痛治療的研究，目前尚未獲得FDA認(rèn)證。零星的報道指出，Oxcarbazepine用于疼痛治療是有效的，病人容易耐受，副反應(yīng)較小，因此引人關(guān)注。1.4?拉莫三嗪（lamotrigine）通過阻斷電壓門控鈉通道而抑制末梢神經(jīng)元致敏，也通過減少中樞神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸、天門冬氨酸、乙酰膽堿和γ-氨基丁酸（GABA）的釋放而抑制中樞超敏化。具有皮疹

7、副作用，發(fā)生率為5%，采取緩慢滴注用藥可降低其發(fā)生率。有些病人的皮疹并不集結(jié)，是否能繼續(xù)使用，有待進一步研究。較嚴(yán)重的并發(fā)癥有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和嗜酸性粒細(xì)胞增多，罕見的并發(fā)癥有Stevers-Johnson綜合癥。當(dāng)拉莫三嗪與丙戊酸（valproicacid）合用時，皮疹發(fā)生率降低。其它與拉莫三嗪相關(guān)的副反應(yīng)有頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視和共濟失調(diào)[4]。拉莫三嗪與某些藥物之間存在著明顯的相互作用，與苯巴比妥、苯妥英鈉或卡馬西平合用時，酶誘導(dǎo)增強，拉莫三嗪的代謝加速。因此，在合用時拉莫三嗪劑量需加大。丙戊酸減慢拉莫三嗪的代謝，因此其

8、劑量可減少。1.5?托吡酯（topiramate）是新型膜穩(wěn)定劑，影響末梢神經(jīng)致敏，明顯影響電壓門控式鈉通道，也有中樞作用，其機理為：①影響谷氨酸鹽的傳遞；②通過與非苯二氮卓類受體的相互作用，增強GABAA受體作用。托吡酯用于治療神經(jīng)病理性疼痛是有前途的，但許多隨機、雙盲對照研究的結(jié)果是相反的，且可引