腦出血急性期臨床路徑

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1、腦出血急性期臨床路徑表患者姓名:患者年齡:住院號:病房床號:入院時間:出院時間:納入路徑時間:實際住院天數(shù):主管醫(yī)師:主管護士:腦出血臨床路徑(1)適用對象:第一診斷:腦出血(無手術(shù)指征者)姓名:___________性別:_______年齡:_______住院號:_________門診號:_________住院日期:_______年___月___日出院日期:_______年___月___日標(biāo)準(zhǔn)住院日:_____天項目入院第1天(□急診□門診)診療工作□詢問病史與體格檢查□制定診療計劃□完成首次病程記錄□完成大病歷目標(biāo)初步診斷、評估病情、選

2、擇治療方案輔助檢查□血常規(guī)□急診生化□血凝五項□頭顱CT□快速血糖□血脂項目□心電圖□生化入院評估1、全身情況評估:2、√神經(jīng)功能缺損程度評分(分)√意識障礙GS評分(分)□書面病重(或病危)通知入院診斷西醫(yī)診斷:□腦梗塞□合并高血壓病□合并糖尿?。ā酡裥汀酡蛐停鹾喜⒐谛牟 鹾喜⒛I功能不全□合并高脂血癥□其它中醫(yī)診斷:□中風(fēng)——□中經(jīng)絡(luò)  口中臟腑辨證分型:中經(jīng)絡(luò):□肝陽上亢□風(fēng)痰阻絡(luò)□腎虛血瘀□陰虛風(fēng)動□氣虛血瘀 □痰熱腑實中臟腑:閉證:□風(fēng)火閉竅□痰火閉竅     脫證:□元氣衰敗治療中醫(yī)治療中藥:辨證使用中藥湯劑□中風(fēng)1號□眩暈1號

3、□星蔞承氣湯  □補陽還五湯□鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯□安宮牛黃丸□參附湯□其他中成藥:靜脈用藥□醒腦靜注射液20mlqd口生脈針20mlqd□參附針50mlqd特色治療□開天門□自體血紫外線照射充氧回輸治療□中藥熏蒸及外洗西醫(yī)治療1、一般處理:□吸氧□保持呼吸道通暢□臥床休息,避免情緒激動□心電監(jiān)測2、降顱壓治療:口甘露醇注射液口速尿針口甘油果糖注射液3、降壓治療:口硝苯地平控釋片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口貝那普利片口硝酸甘油針4、腦保護治療:口腦蛋白水解物針2支口尼莫地平片5、并發(fā)癥的防治:口奧美拉唑針口復(fù)方氨基酸口水溶性維生素口氯化鉀針合并癥

4、處理飲食□流質(zhì)飲食□低鹽飲食□低脂飲食□糖尿病飲食□鼻飼飲食護理□一級護理□二級護理□基礎(chǔ)護理□口腔護理□防壓瘡護理□防跌倒□其它監(jiān)測□神志口瞳孔□SaO2□BP口呼吸□心率□出入量活動□臥床休息□室內(nèi)活動□戶外活動教育√飲食調(diào)護√氧療√排痰√心理護理病情告知□告知簽字備注執(zhí)行人(醫(yī)師)簽名:執(zhí)行人(護士)簽名:腦出血臨床路徑(2)填表日期:_______年___月___日住院號:______________住院第二、三天目標(biāo)明確診斷、評估治療效果、必要時根據(jù)檢查結(jié)果進一步調(diào)整治療方案診療工作□上級醫(yī)師查房□確定診斷□完成上級醫(yī)師查房記錄輔

5、助檢查□頭顱CT□血生化及血常規(guī)□經(jīng)顱多普勒□頸動脈彩超病情評估√神經(jīng)功能缺損程度評分(分)√意識障礙GS評分(分)增加診斷西醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷:辨證分型:治療中醫(yī)中藥:辨證使用中藥湯劑(□急則治標(biāo)□標(biāo)本兼治□補虛固本)□中風(fēng)1號□眩暈1號□星蔞承氣湯  □補陽還五湯□鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯□安宮牛黃丸□參附湯□其他中成藥:靜脈用藥□醒腦靜注射液20mlqd口生脈針20mlqd□參附針50mlqd特色治療□自體血紫外線照射充氧回輸治療□開天門□中藥熏蒸及外洗西醫(yī)1、一般處理:□吸氧□保持呼吸道通暢□臥床休息,避免情緒激動□心電監(jiān)測2、降顱壓治療:口甘露醇

6、注射液口速尿針口甘油果糖注射液3、降壓治療:口硝苯地平控釋片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口貝那普利片口硝酸甘油針4、腦保護治療:口腦蛋白水解物針2支口尼莫地平片5、并發(fā)癥的防治:口奧美拉唑針口復(fù)方氨基酸口水溶性維生素口氯化鉀針合并癥及處理措施飲食□普食□流質(zhì)飲食□低鹽飲食□低脂飲食□糖尿病飲食□鼻飼飲食活動□臥床休息□室內(nèi)活動□戶外活動護理工作護理級別:□一級護理□二級護理□其它:□隨時觀察患者情況□保持肢體功能位置□指導(dǎo)功能鍛煉□訓(xùn)練床上大小便、協(xié)助一切生活所需健康教育健康宣教、飲食調(diào)理病情變異□無□有原因:知情告知□住院告知簽字執(zhí)行醫(yī)

7、師簽名:_______________執(zhí)行護士:_________________腦梗塞臨床路徑表(3)填表日期:_______年___月___日住院號:______________住院第4、5天目標(biāo)明確診斷、評估治療效果、必要時根據(jù)檢查結(jié)果進一步調(diào)整治療方案診療工作□上級醫(yī)師查房□確定診斷□完成上級醫(yī)師查房記錄輔助檢查病情評估√神經(jīng)功能缺損程度評分(分)√意識障礙GS評分(分)增加診斷西醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷:辨證分型:治療中醫(yī)中藥:辨證使用中藥湯劑(□急則治標(biāo)□標(biāo)本兼治□補虛固本)□中風(fēng)1號□眩暈1號□星蔞承氣湯  □補陽還五湯□鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中

8、成藥:靜脈用藥醒腦靜注射液20mlqd口生脈針20mlqd□參附針50mlqd特色治療□自體血紫外線照射充氧回輸治療□開天門□中藥熏蒸及外洗西醫(yī)1、一般處理:□吸氧□保持呼吸道通

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