醫(yī)師資格信息補錄修正申請表

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1、醫(yī)師資格信息補錄（修正）申請表姓名性別（粘貼近6個月小二寸白底免冠彩色證件照）出生日期民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)身份證號碼通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的時間現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)申請內(nèi)容□醫(yī)師資格信息補錄□其他□變更身份證號碼□變更姓名需變更原信息變更后信息學(xué)習(xí)簡歷（從小學(xué)填起）起止年月學(xué)校及系、專業(yè)畢、結(jié)業(yè)學(xué)歷證明人3工作經(jīng)歷起止年月單位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人原醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格

2、信息公布文號：申請人簽名：年月日單位意見負責(zé)人：公章年月日地級市衛(wèi)計委意見負責(zé)人：公章年月日備注：*本表用藍黑色或黑色鋼筆、簽名筆填寫，不得涂改。3醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓名性別（粘貼近6個月小二寸白底免冠彩色證件照）出生日期民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話補辦、換發(fā)原因□損毀□其他□遺失，已于年月日在刊登遺失證書作廢聲明原醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號：

3、申請人簽名：年月日單位意見負責(zé)人：公章年月日地級市衛(wèi)計委意見負責(zé)人：公章年月日備注：*本表用藍黑色或黑色鋼筆、簽名筆填寫，不得涂改。3