中州技術(shù)學(xué)院學(xué)生校外教學(xué)參觀實(shí)施要點(diǎn)(草案)

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1、中州學(xué)校財(cái)團(tuán)法人中州科技大學(xué)學(xué)生校外教學(xué)及參訪活動(dòng)申請(qǐng)表申請(qǐng)日期年月日事由□企業(yè)參訪□校外教學(xué)□其他：參訪地點(diǎn)單位名稱參訪地址單位連絡(luò)人電話參訪日期年月日(星期)至年月日(星期)止預(yù)計(jì)抵達(dá)時(shí)間：預(yù)計(jì)返校時(shí)間：參訪人員系（所）學(xué)制別(請(qǐng)?jiān)]明日夜間部)參加年級(jí)年班參加學(xué)生人帶隊(duì)老師連絡(luò)電話(手機(jī))參訪主題主題：配合參訪主題之課程及科目名稱：申請(qǐng)人帶隊(duì)老師系主任課務(wù)組教務(wù)處衛(wèi)生保健組生活輔導(dǎo)組課外活動(dòng)指導(dǎo)組學(xué)生事務(wù)處職涯發(fā)展中心研究發(fā)展處校安中心校長(zhǎng)批示備註　1.申請(qǐng)單位請(qǐng)於兩週前提出並備妥相關(guān)資料審核。2.申請(qǐng)流程：申請(qǐng)人→系科主任→教務(wù)處→學(xué)務(wù)處

2、→研究發(fā)展處→校安中心→校長(zhǎng)。3.如須調(diào)課請(qǐng)至教務(wù)處課務(wù)組先辦理調(diào)課申請(qǐng)手續(xù)由課務(wù)組核可後請(qǐng)系上發(fā)文。4.提出申請(qǐng)表同時(shí)請(qǐng)檢附附件資料(含活動(dòng)行程表、參訪師生名冊(cè)（含學(xué)號(hào)）、意外（醫(yī)療）保險(xiǎn)單及調(diào)課課單、車輛資料、家長(zhǎng)同意書)，簽核後正本由系上留存，申請(qǐng)表首頁(yè)影本乙份及含學(xué)號(hào)之參訪學(xué)生名冊(cè)影本乙份至職涯發(fā)展中心存查。5.課務(wù)組審核調(diào)課；衛(wèi)保組審核學(xué)生平安保險(xiǎn)；課指組審核校外活動(dòng)行程；生輔組審核參訪期間學(xué)生安全編組機(jī)制；職涯發(fā)展中心綜理全般事宜；校安中心完成校安系統(tǒng)填報(bào)作業(yè)。6.帶隊(duì)老師請(qǐng)於出發(fā)前向校安中心通報(bào)出發(fā)時(shí)間；返校後向校安中心通報(bào)平安賦

3、歸。檢附文件及自我檢查表粗線框內(nèi)請(qǐng)確實(shí)填寫檢附文件自我檢查項(xiàng)目審核意見(jiàn)一、活動(dòng)行程表□詳載各段行程之時(shí)間、地點(diǎn)、並按計(jì)劃執(zhí)行□活動(dòng)內(nèi)容確保沒(méi)有安全上之顧慮□活動(dòng)路線已經(jīng)事前探勘並妥善安排□已考慮到氣候、落石、溺水等潛在危險(xiǎn)□住宿及活動(dòng)地點(diǎn)為合格場(chǎng)所，並會(huì)再次提醒同學(xué)熟悉安全設(shè)備之使用(課指組審核)二、1.「經(jīng)濟(jì)部公司執(zhí)照」2.「交通部旅行業(yè)執(zhí)照」3.「營(yíng)利事業(yè)登記證」4.「品保協(xié)會(huì)會(huì)員證書」□為合格且信譽(yù)良好之旅行社旅行社名稱：負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)絡(luò)電話：(課指組審核)三、1.「經(jīng)濟(jì)部公司執(zhí)照」2.「汽車運(yùn)輸業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照」3.「營(yíng)利事業(yè)登記證」4.遊覽

4、車行照及駕照□為合格且安全可靠之遊覽車公司公司名稱：負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)絡(luò)電話：□遊覽車共輛，車齡均為五年之內(nèi)且車況良好1.車號(hào)：；出廠年月：/指定檢驗(yàn)日期：//2.車號(hào)：；出廠年月：/指定檢驗(yàn)日期：//3.車號(hào)：；出廠年月：/指定檢驗(yàn)日期：//□上車前將檢查車輛及駕駛均與所附文件相符(課指組審核)四、保險(xiǎn)(或收據(jù)影本)□師生均投保以監(jiān)護(hù)人為受益人之意外險(xiǎn)保險(xiǎn)公司名稱：保險(xiǎn)期間：年月日至年月日止投保人數(shù)：人(衛(wèi)保組審核)五、安全管制人員□已指派人員攜帶急救設(shè)備，負(fù)責(zé)安全管制事項(xiàng)，如交通、住宿、飲食負(fù)責(zé)人姓名：証書字號(hào)：(衛(wèi)保組審核)六、人員名冊(cè)及家長(zhǎng)

5、同意書(名冊(cè)粘貼於第7頁(yè)，同意書裝釘成冊(cè)附於最後)□同意書共份，內(nèi)容已檢查無(wú)誤□名冊(cè)記載家長(zhǎng)姓名及緊急聯(lián)絡(luò)電話□名冊(cè)已影印交帶隊(duì)老師及負(fù)責(zé)同學(xué)各一份(課指組審核)請(qǐng)由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件一、活動(dòng)行程表二、校外教學(xué)參觀內(nèi)容與課程之關(guān)聯(lián)性(計(jì)畫書)請(qǐng)由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.經(jīng)濟(jì)部公司執(zhí)照2.交通部旅行業(yè)執(zhí)照3.營(yíng)利事業(yè)登記證4.品保協(xié)會(huì)會(huì)員證書請(qǐng)由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.經(jīng)濟(jì)部公司執(zhí)照2.汽車運(yùn)輸業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照3.營(yíng)利事業(yè)登記證4.遊覽車行照及駕照遊覽車行照黏貼處司機(jī)駕照黏貼處(第一輛車－甲車)(第一輛車－甲車)遊覽車行照黏貼

6、處司機(jī)駕照黏貼處(第二輛車－乙車)「三輛以上時(shí)由上而下依序浮貼」(第二輛車－乙車)請(qǐng)由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.保險(xiǎn)單2.安全管制人員証書影印本安全管制人員証書影印本黏貼處(第一位)安全管制人員証書影印本黏貼處(第二位)人員名冊(cè)編號(hào)學(xué)號(hào)班級(jí)姓名出生年月日身份證字號(hào)家長(zhǎng)電話備註人員名冊(cè)編號(hào)學(xué)號(hào)班級(jí)姓名出生年月日身份證字號(hào)家長(zhǎng)電話備註（※不敷使用，請(qǐng)自行影印。）家長(zhǎng)同意書茲同意敝子弟系(科)年班姓名參加年月日至年月日止，由班級(jí)(社團(tuán))舉辦之活動(dòng)，並確認(rèn)以下事項(xiàng)：1.敝子弟身心狀況適合參加此次活動(dòng)。2.活動(dòng)行程已做好各種安全防範(fàn)措施，安全無(wú)虞。

7、3.已叮嚀敝子弟注意意外之預(yù)防，並恪守師長(zhǎng)之指導(dǎo)及團(tuán)體規(guī)範(fàn)。4.家長(zhǎng)已收到「家長(zhǎng)存根聯(lián)」，並確實(shí)掌握活動(dòng)行程及緊急聯(lián)絡(luò)單位。立同意書人(簽名並蓋章)：住址：聯(lián)絡(luò)電話：(H)(O)中華民國(guó)年月日(以下由帶隊(duì)老師填寫)學(xué)生編號(hào)：同意書審核人(帶隊(duì)老師)簽章：（※不敷使用，請(qǐng)自行影印。）家長(zhǎng)存根聯(lián)行程時(shí)日期段及地點(diǎn)第一天月日第二天月日第三天月日第四天月日第五天月日時(shí)段?????地點(diǎn)時(shí)段?????地點(diǎn)時(shí)段?????地點(diǎn)時(shí)段?????地點(diǎn)時(shí)段?????地點(diǎn)緊急聯(lián)絡(luò)電話：帶隊(duì)老師或?qū)W生：1.2.生輔組：(04)8359000轉(zhuǎn)1310值班電話：(04)83

8、12546（※不敷使用，請(qǐng)自行影印。）