食品生產(chǎn)加工小作坊許可

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1、食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請書名稱：申請日期：敬告1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3.提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件。如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容

2、。-21-填報說明1、本申請書內(nèi)所稱食品生產(chǎn)加工人員是直接從事食品生產(chǎn)加工等工作的人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指小作坊內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。2、名稱應(yīng)當(dāng)與《名稱預(yù)先核準通知書》核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。3、填寫生產(chǎn)經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。4、經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)

3、房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交《軍隊房地產(chǎn)租賃許可證》復(fù)印件。-21-食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請表名稱生產(chǎn)經(jīng)營場所負責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型從業(yè)人員數(shù)量人場所面積平方米所屬工商所房屋使用期限房屋使用方式自有□租賃□無償使用□營業(yè)執(zhí)照編號組織機構(gòu)代碼證編號生產(chǎn)食品品種生產(chǎn)方式生產(chǎn)工藝及配方本單位（本人）承諾，申請

4、食品生產(chǎn)加工小作坊許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代表人簽字：年月日年月日-21-姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件、健康證復(fù)印件粘貼處）負責(zé)人簽字：年月日備注：食品生產(chǎn)加工小作坊負責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：本人將嚴格履行法定責(zé)任，不制假售假，保證食品質(zhì)量，嚴格遵守《山西省食品加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法》第十六條的規(guī)定。謹

5、此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日負責(zé)人情況登記表-21-食品生產(chǎn)加工安全技術(shù)人員、管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話食品生產(chǎn)加工、技術(shù)人員食品安全管理人員以上人員身份證件、健康證復(fù)印件粘貼在背面?zhèn)渥⑹称飞a(chǎn)加工小作坊安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者

6、餐飲服務(wù)許可證的情形，并保證履行法定責(zé)任，確保食品質(zhì)量。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日-21-指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向許可機關(guān)辦理（名稱）的食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品生產(chǎn)加工小作坊許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注

7、明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）x指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。1、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意“，并在□中打√；第五項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。-21-食品生產(chǎn)加工小作坊屬地審批表申請人名稱生產(chǎn)地址生產(chǎn)產(chǎn)品名稱負責(zé)人聯(lián)

8、系電話生產(chǎn)負責(zé)人聯(lián)系電話委托代理人聯(lián)系電話從業(yè)人數(shù)場所面積基層工商所意見（公章）年月日行政審批服務(wù)辦公室意見負責(zé)人（簽字）年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見分管領(lǐng)導(dǎo)簽字年月日-21-食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場核查表單位名稱：產(chǎn)品名稱及品種：核查日期：年月日-21-使用說明1、本核查表適用于對食品生產(chǎn)加工小作坊必備條件的現(xiàn)場核查評價。2、本核查表分為場所、設(shè)備和設(shè)施，衛(wèi)生防護管理，生產(chǎn)過程管理，從業(yè)人員管理，四個部分，共32個核查項目，核查項目的結(jié)論分為“符合”、“一般不符合”、“嚴重不符合