麻醉并發(fā)癥和意外的防治

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1、麻醉并發(fā)癥和意外的防治上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科于布為概論麻醉工作的危險性是不言而喻的。這是因為，麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)。在麻醉狀態(tài)下，機體對外界的反應(yīng)呈過度增強或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機制部分或全部喪失，自我保護功能嚴(yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘。麻醉并發(fā)癥和意外的概念麻醉并發(fā)癥是指由麻醉引起的、不希望發(fā)生的組織損傷或病態(tài)反應(yīng)。而麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或嚴(yán)重組織損傷和致殘。麻醉意外發(fā)生的原因麻醉意外的發(fā)生總是有原因可循的，且絕大多數(shù)是可以避免的。除了極少數(shù)急、危、重癥者外，或是某些罕

2、見病患者外，多數(shù)麻醉意外都與當(dāng)事者缺乏責(zé)任心、理論知識、臨床經(jīng)驗，科室缺乏必要的人員、設(shè)備、藥品，缺少協(xié)作精神，沒有或缺乏質(zhì)量管理制度和質(zhì)量保證體系等有關(guān)。佛羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科麻醉質(zhì)量保證指標(biāo)表呼吸道牙齒松動或脫落哮喘發(fā)作、支氣管痙攣或/和梗阻快速誘導(dǎo)失敗鼻出血或呼吸道損傷未能按預(yù)定計劃插管食道插管唇損傷意外拔管心血管系統(tǒng)死亡心搏停止嚴(yán)重高血壓（收縮壓持續(xù)高于術(shù)前值的30%）嚴(yán)重低血壓（舒張壓持續(xù)低于術(shù)前值的30%）明顯心動過緩（心率低于術(shù)前值的30%并伴有低血壓）明顯心動過速（心率高于術(shù)前值的30%并伴有高血壓）心肌缺血/

3、心肌梗塞可疑充血性心衰/肺水腫心律異常并伴上述1～2項與麻醉有關(guān)的入院、入室或轉(zhuǎn)科非計劃內(nèi)的門診病人入院非計劃內(nèi)的轉(zhuǎn)入ICU非計劃內(nèi)的返回手術(shù)室再次手術(shù)蘇醒室內(nèi)停留時間>3h因需上級醫(yī)生會診而延誤手術(shù)因拍攝X光片而延誤手術(shù)因無空手術(shù)間而延誤手術(shù)因其它醫(yī)療方面的理由而延誤手術(shù)其它呼吸非計劃內(nèi)的術(shù)后呼吸支持顯著低氧血癥/高碳酸血癥氣胸不當(dāng)支氣管插管誤吸所致呼吸窘迫綜合征再次氣管插管（非意外拔管所致）支氣管痙攣雜癥高熱（T>38℃）低體溫（T<34℃）誤用藥或劑量錯誤（應(yīng)予記錄）藥物反應(yīng)（過敏/副作用）血管內(nèi)置管引起的問題實驗室報告延遲

4、或錯誤惡心嘔吐設(shè)備故障（應(yīng)記錄原因）止痛藥使用不當(dāng)或延誤局部（包括鎮(zhèn)痛療法）阻滯無效毒性反應(yīng)過度阻滯（高位脊麻）硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉阻滯延長鎮(zhèn)靜時間延長外周神經(jīng)損傷其它損傷中風(fēng)術(shù)中有記憶癲癇發(fā)作麻醉并發(fā)癥和意外的防治麻醉人員的素質(zhì)問題責(zé)任心不強：國內(nèi)大多數(shù)麻醉意外的原因是責(zé)任心不強。有很多麻醉意外是外科醫(yī)生或手術(shù)室護士先發(fā)現(xiàn)的，而負責(zé)保障患者生命安全的麻醉醫(yī)生直至病人心搏停止仍渾然不知，這顯然不能用缺乏知識和經(jīng)驗來解釋。理論水平不高：從事麻醉工作，既要有熟練的操作技能，也要有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。特別是處理危重患者時

5、，如沒有足夠的理論知識，很難做到處理適當(dāng)。臨床經(jīng)驗不足臨床經(jīng)驗包括操作技能的不斷熟練和處理問題的能力不斷提高兩個方面。麻醉質(zhì)量的好壞，在很大方面取決于操作技能是否熟練。比如氣管內(nèi)插管，一次插入和多次試插才插入，無論對患者的刺激強弱、術(shù)后咽喉部的反應(yīng)程度、以及心血管反應(yīng)的劇烈與否，都有天壤之別。其它如硬膜外腔穿刺等也是如此。有時遇到危重患者搶救時，能否及時將氣管導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈管、動脈測壓管等在短時間內(nèi)順利插入，就成了搶救能否成功的前提。因此，麻醉工作人員必須不斷參加臨床麻醉實踐，以使技術(shù)精益求精。臨床經(jīng)驗的另一方面是處理臨床問題的能

6、力。這必須有大量臨床實踐的積累。如果畢業(yè)后就分配在較小的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院工作，應(yīng)爭取機會到醫(yī)科院校附屬醫(yī)院或省市級大醫(yī)院進修一年，以積累臨床經(jīng)驗?？剖夜芾矸矫娴膯栴}缺少高質(zhì)量的人員培養(yǎng)一位高質(zhì)量的麻醉專業(yè)人員，通常需要10年時間。而由于歷史的原因，國內(nèi)普遍缺少中高級麻醉專業(yè)人員。缺乏必要的設(shè)備和藥品目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能做到每個手術(shù)間有一臺麻醉機這一最低限度要求，更不用說保證每個患者均有監(jiān)測了。而沒有必要的監(jiān)測設(shè)備，很難早期發(fā)現(xiàn)缺氧、心律失常等問題，也就很難保證患者的安全。此外，由于國內(nèi)使用的麻醉藥品多依賴進口，有很多藥物供應(yīng)不足

7、，使麻醉醫(yī)生在選擇用藥上沒有多少余地，也給安全施行麻醉帶來很多困難。缺乏嚴(yán)格的管理制度如果一個科室在術(shù)前訪視制度、術(shù)前討論制度、逐級請示制度、按級實施麻醉制度、藥品管理制度、儀器設(shè)備保養(yǎng)制度、疑難和死亡病例討論制度等一系列管理措施中的任何一環(huán)發(fā)生問題，都有可能導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥和意外的發(fā)生。沒有質(zhì)量保證體系所謂質(zhì)量保證體系，就是對麻醉質(zhì)量進行評估、監(jiān)督、提出改進建議并使其付諸實施的機構(gòu)和人員。麻醉質(zhì)量評估項目可參見表1.所列各項。麻醉質(zhì)量保證體系的任務(wù)就是不斷提高麻醉質(zhì)量，并保證同樣的問題只允許發(fā)生一次。目前國內(nèi)雖有不少城市建立了麻醉

8、質(zhì)量控制中心，但在各醫(yī)院麻醉科中，尚無明確開展麻醉質(zhì)量保證活動的報告。這也是國內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均高于國外的一個重要原因。具體原因的分析呼吸方面困難氣管插管造成的呼吸道梗阻和返流誤吸最多缺氧硬膜外阻滯或脊髓麻醉中濫用輔助藥物造成的呼吸抑制