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1、慢性心力衰竭 診斷治療進展中日友好醫(yī)院柯元南心衰的定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏，引起運動耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫心衰的流行病學(xué)（一）美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病學(xué)（二） （10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）總?cè)藬?shù)約400萬患病率（35-74歲）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%農(nóng)村0.8%心功
2、能的分級（一）（NYHA的分級方法）根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級Ⅰ級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀Ⅱ級：日?；顒雍笥邪Y狀（心衰Ⅰ級）Ⅲ級：輕微活動后即有癥狀（心衰Ⅱ級）Ⅳ級：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級）NYHA分級的缺點心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系只能反映當時的心功能狀況，不能反映預(yù)后Framingham研究中心衰患者的死亡率診斷時間男性女性2年37%33%6年82%67%根據(jù)NYHA分級每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ級NYHAⅣ級10-25%40-50%心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴重高血壓、冠心病、有使用心臟
3、毒性藥物治療或酗酒史、風濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)心衰分期的優(yōu)點充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)如何識別心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下
4、述3種情況之一就診*運動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別*液體潴留:下肢或腹部腫脹*無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴大或心衰證據(jù)心衰患者臨床評估(一）心臟病性質(zhì)及程度判斷*病史及體格檢查*二維超聲心動圖*核素心室造影及核素心肌灌注*X線胸片*心電圖*冠脈造影*判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動圖試驗99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像PET心衰患者臨床評估(二)心功能不全程度判斷*NYHA心功能分級*6分鐘步行試驗心衰患者臨床評估(三)液體潴留的評估*體重
5、*頸靜脈怒張*下肢及骶部水腫*腹水.胸水心衰患者臨床評估(四)實驗室檢查*血尿常規(guī)*電解質(zhì)(包括鈣和鎂)*血脂、肝、腎功能*甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或甲低時）*血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）*HIV（HIV高危時）*BNP*去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）*醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）心衰患者臨床評估（五）不宜采用的方法*常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢*常規(guī)Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影*常規(guī)測量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平40年代心衰的概念心衰液體潴留向動脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓腎靜脈腎微循環(huán)回流障
6、礙障礙水鈉排泄障礙水鈉排泄障礙水腫前向衰竭假說反向衰竭假說60年代心衰的概念心衰泵功能障礙長期靜脈和動脈收縮周圍至中央循環(huán)心輸出量前后負荷重新分布肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴張肺充血運動能力近代心衰的概念心衰神經(jīng)激素異常長期神經(jīng)激素激活細胞因子水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細胞功能障礙及壞死血流動力學(xué)異常心臟重塑和功能惡化進展細胞凋亡疾病進展生存率降低心衰高危患者的治療建議（一）（A期）Ⅰ類*根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A）*根據(jù)ATPⅢ建議，控制高脂血癥（B）*避免可以導(dǎo)致增大心
7、衰危險的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物）（C）*在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙）*治療甲狀腺疾病（C）*定期評估心衰的體征與癥狀（C）心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（二） （A期）Ⅱa類*在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干預(yù)治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能（C）Ⅲ類*運動預(yù)防發(fā)生心衰（C）*沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C）*補充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟?。–）對無癥狀左心功能不全者的治療建議（一） （B期）Ⅰ類*心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用AC
8、EI（A）*LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B）*近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用β
