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1、慢性心力衰竭的藥物治療河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科王可死亡率高再住院次數(shù)增加生活質(zhì)量降低死亡率高再住院次數(shù)增加生活質(zhì)量降低心衰理論和實踐的進展第一階段-----解剖學階段20世紀70年代以前（1948-1968）認識形成心衰的疾病心衰是心肌收縮功能不足所致治療：洋地黃和利尿劑第二階段-----血流動力學階段20世紀70年代至90年代（1968-1988）認識心衰的血流動力學機制心衰中前后負荷的作用治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物心衰理論和實踐的進展第三階段-----神經(jīng)體液階段20世紀90年代以后(1988-1998)交感、副交感系統(tǒng)
2、在心衰中的作用RAS系統(tǒng)在心衰中的作用許多新的內(nèi)分泌因子到心衰的代償因素的持續(xù)存在會走向反面，成為預后的不利因素治療：對ACEI治療心衰的重新認識，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段----分子生物學階段(1998----)基因在心衰中的改變基因治療？心肌細胞移植?心力衰竭基本機制心力衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室功能低下心力衰竭是一種進行性的病變心力衰竭是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)
3、展心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的在表達，心肌細胞外機質(zhì)量和組成的變化。臨床上：心肌質(zhì)量、心室容積的增加，心室形狀的改變-橫徑增加呈球形。洋地黃在心衰中的應(yīng)用洋地黃在心衰中的應(yīng)用抑制心肌細胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca++交換,增加肌漿網(wǎng)Ca++利用,增加心肌收縮力反射性降低交感神經(jīng)張力,減慢心率減少抗利尿激素分泌,增加腎血流量減低血漿腎素水平,降低血醛固酮,激活心房利鈉肽分泌自1785年用于臨床,至今仍是一線藥物DIG試驗(DigitalisInvestigationgroupTri
4、al)病人:6801例LVEF<0.45(平均0.28),70%為CHD方案:95%應(yīng)用ACEI,隨機分安慰劑組和地高辛組預計觀察5年,實際3.5年結(jié)束結(jié)果:①兩組心血管死亡率均為30%(P=0.80)②心衰惡化住院率:地高辛組下降28%③對重癥EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ級),獲益更大地高辛改善癥狀,減少再住院,對死亡率中性影響NEngJMed1997;336:525-533DIG試驗結(jié)果洋地黃在心力衰竭治療應(yīng)用要點應(yīng)用目的：改善收縮性心力衰竭臨床癥狀，應(yīng)與其他藥合用，也可用于快速性房顫患者。地高辛無明顯降低心力衰竭患者死亡率作用，不推薦用于N
5、YHAI級患者。地高辛安全、耐受性好，不良反應(yīng)見于大劑量，而大劑量對心力衰竭治療并不需要。舒張功能障礙心力衰竭患者,除非有室上速或快速房顫,一般不用洋地黃非洋地黃正性肌力藥物分類?擬交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、左旋多巴?磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)?胰高血糖素?1.6-二磷酸果糖非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺藥物作用機制?機制：作用于心肌的β1受體而發(fā)揮正性肌力作用?腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素因正性速率作用，強烈的血管收縮或血管舒張作用，不利于心衰的治療非洋地黃正性肌力藥物（一）多巴胺作用機制：有劑量依賴性指征：各種心衰，包括手術(shù)
6、后低心排血量，但不主張用于急性腎衰無尿的治療用法：根據(jù)指征決定用量，可與硝普鈉，硝酸甘油，氨力農(nóng)，多巴酚丁胺合用非洋地黃正性肌力藥物（二）多巴酚丁胺(dobutamine)興奮心臟?1受體,增加心肌收縮力右旋體興奮血管?2受體,降低外周阻力左旋體興奮節(jié)后?1受體,減小靜脈床容量，增加回心血量用法：2.5μg/min.kg開始，逐漸加量，最大可達15μg/min.kg，可與多巴胺、硝普鈉、氨力農(nóng)等同用副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑作用機制?抑制細胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降解減少，cAMP增
7、加，心肌內(nèi)鈣內(nèi)流增加而產(chǎn)生正性肌力作用作用：心臟：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，對心率、心電圖無影響。血管：直接擴張作用血流動力學效應(yīng)：PAWP↓，CO↑。SVR↓，PVR↓，右房壓↓，血壓輕度↓。作用在用藥后120分鐘最明顯非洋地黃正性肌力藥物氨力農(nóng)指征：各種心衰，包括術(shù)后低心排血量用法：負荷量：0.5～1.0mg/kgiv維持量：5～10μg/min.kg無口服制劑副作用：少數(shù)病人有低血壓，室性心律失常，長期用血小板減少米力農(nóng)作用：與氨力農(nóng)相似。作用比氨力農(nóng)強15～20倍，半衰期僅2小時血流動力學效應(yīng)：與氨力農(nóng)相似，心率輕度上升，作用在用
8、藥后15分鐘最明顯指征：同氨力農(nóng)用法：負荷量：25～75μg/kgiv維持量：0.375～0.75μg/min.kgiv有口服制劑，但目前已不提倡使用PROMISE
