中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療

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1、中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院馬力2010.長春吞咽障礙吞咽障礙的評定吞咽障礙的治療吞咽障礙的注意事項吞咽正常的吞咽包括：準(zhǔn)備期（口腔前期）口腔期咽期食管期口腔期:屬隨意性運(yùn)動，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作。咽及吞咽運(yùn)動的適應(yīng)性極強(qiáng)，

2、能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動受限時，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期。當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補(bǔ)性活動所能達(dá)到的范圍和限度時，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽障礙。明顯的吞咽障礙很容易識別,癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%。主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或

3、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)語言交流。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命。通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙咽期障礙食管期障礙口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙此種障礙的主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費(fèi)力,食物向口腔后部推進(jìn)困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過早地進(jìn)入咽部,甚至進(jìn)入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。咽期障礙吞咽期吸入吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起

4、嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口

5、咽部。預(yù)防吸入性肺炎避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良重建吞咽功能提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險。在進(jìn)行吞咽障礙的評定時,應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。吞咽障礙的評定錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開放不良。光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來

6、評價吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。洼田吞咽能力評定法洼田吞咽能力評定標(biāo)準(zhǔn)：評定條件：幫助的人；食物種類；進(jìn)食方法和時間1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進(jìn)食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評分標(biāo)準(zhǔn)得分沒有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比通常次數(shù)多；進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特

7、殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：反復(fù)吞咽唾液試驗患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無法吞咽時,可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動,即為吞咽動作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿?次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。飲水試驗患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級。Ⅰ級:能1次

8、喝完,無噎嗆;Ⅱ級:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。中風(fēng)患者的吞咽