資源描述：
《運用pdca循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、5.4.3.1-運用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率(神經(jīng)內科)為進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防患醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將本年度不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，增強防范意識，確?；颊甙踩?，是我科護理質量持續(xù)改進，要求全員護理從不良實踐中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況（共24起）：一季度：跌倒1起、脫管1起二季度：口服藥未按時服用1起、針刺傷1起、跌倒1起、走失1起、脫管2起、醫(yī)囑處理錯誤1起三季度：跌倒5起、誤吸1起、脫管
2、1起、針刺傷3起、用藥錯誤3起、術后并發(fā)癥1起（穿刺點滲血）、口服藥漏服1起跌倒用藥錯誤針刺傷脫管走失其他（口服藥未按時服用）術后并發(fā)癥（穿刺點滲血）醫(yī)囑處理錯誤誤吸口服藥漏服總例數(shù)一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115神經(jīng)內科2015年1至9月不良事件匯總月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例數(shù)0111141060二、據(jù)上表顯示7月、8月不良事件總數(shù)較前明顯增加，原因分析如下：（1）學生剛下臨床，對臨床護理操作規(guī)范不熟。（2）學生多，帶教老師疏于管理，未做到“放手不放眼”。（3）此階段病房患者人數(shù)較前減少，護士安全意識降低，過于放
3、松，查對及巡視病房力度欠缺。三、針對上圖顯示，用藥錯誤、針刺傷、跌倒和脫管分別占12%、17%、17%和29%，為我科1至9月護理不良事件高發(fā)類型，列為重點管理對象，PDCA改進措施如下：u跌倒P階段——現(xiàn)狀調查2015年1月至8月，神經(jīng)內科共發(fā)生護理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率為29.17%，因此，將跌倒列為2015年整改的重點部分之一，統(tǒng)計分析如下：跌倒不良事件統(tǒng)計表相關內容年齡神志活動時間地點跌倒史視力常需上廁所分類大于等于65歲小于65歲清楚欠清正常無耐力15:00~21:0000:00~07:00其他時間段廁所病房和走廊病房外有無正常不佳是不是人
4、數(shù)347061115232074325經(jīng)上述統(tǒng)計表可看出神志清楚、活動能力正常、無跌倒史、視力正常、不常需上廁所的患者更易發(fā)生跌倒，而往往這類患者又最不易被重視為跌倒高危患者。主要根因分析：抽樣調查60位住院患者對跌倒預防措施掌握情況進行匯總分析（跌倒風險管理檢查記錄表：檢查項目檢查病人總數(shù)跌倒未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋606久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲608防護措施不到位6010睡覺沒有時使用護欄，離床活動有人照顧601私人物品未收納導致過道不通暢601濕性拖地后走動601將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器603相關宣教不到位6015匯總分析后我科預防跌倒健康宣教掌握
5、率為75%，發(fā)生跌倒的主要原因分析如下表：造成跌倒的原因例數(shù)百分比累計百分比第1項：相關宣教不到位1533%33%第2項：防護措施不到位1022%56%第3項：久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲818%73%第4項：未穿合適的褲子和防滑鞋613%87%第5項：將常用物品放在可觸及位置，會使用呼叫器37%93%第6項：濕性拖地后走動12%96%第7項：私人物品未收納導致過道不通暢12%98%第8項：睡覺沒有時使用護欄，離床活動有人照顧12%100%如圖病人主要跌倒原因分析：1、相關宣教不到位；2、防護措施不到位；3、久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲；4、未穿合適的褲子和防滑鞋。D階段——
6、擬定措施并實施1、加強護士責任心教育，在患者入院之時及住院過程中對患者多次宣教，動態(tài)評估患者跌倒風險因素，加強護患溝通，重視對患者及家屬的宣教，并告知預防跌倒的目的及重要性，針對不同的接受程度采取通俗易懂的語言反復多次強化，取得患者及家屬理解與配合；1、要求床頭掛預防跌倒警示牌，制作預防跌倒警示牌地標和預防跌倒十知道的宣教手冊，將宣教內容上墻共患者觀看，促進其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒評分表進行評估，評估率須達到100%；2、加強科室業(yè)務學習與?？婆嘤?，提高護士專業(yè)能力，做到正確評估、觀察病情，及時與醫(yī)生溝通，密切觀察患者用藥后反應，對于輸液患者，家屬必須24小時留陪；3
7、、協(xié)助患者做好基礎護理工作；彈性排班，增加巡視次數(shù)，加強對高?；颊叩谋O(jiān)控。C階段——效果確認1、護士長及質控小組成員按質控標準檢查護士對跌倒高?；颊叻婪洞胧┑穆鋵嵡闆r；2、護士長考核護士對患者跌倒風險評估與告知情況；3、護士長檢查患者及陪護人員對跌倒預防措施及應急預案的掌握情況。經(jīng)過一個月的持續(xù)改進，隨機調查60名住院患者對跌倒預防措施掌握情況匯總分析，掌握率為95%，9月未再發(fā)生跌倒不良事件檢查項目檢查病人總數(shù)跌倒未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋601久
