資源描述：
《《門診醫(yī)療質(zhì)量》ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2014.2門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務(wù)管理信息管理特殊門診管理應(yīng)急管理投訴管理績效管理醫(yī)療質(zhì)量管理門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：提高門診醫(yī)療質(zhì)量保障門診醫(yī)療安全門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量內(nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：對(duì)醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況?！妒自\負(fù)責(zé)制》、《查對(duì)制度》、《會(huì)診制度》門診病歷的書寫質(zhì)量《病歷書寫基本規(guī)范》、上海市病歷書寫質(zhì)量控制中心《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》門診處方質(zhì)量?！短幏焦芾?xiàng)l例》告知制度的執(zhí)行口頭、書面、見證門診治
2、療室、手術(shù)室的管理門診治療質(zhì)量門診醫(yī)師出診管理出具疾病證明制度出具病假證明制度門診診室管理醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由各專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范管理——設(shè)備要求、人員資質(zhì)、報(bào)告質(zhì)量、書寫要求、出具報(bào)告時(shí)間注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識(shí)規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應(yīng)用加強(qiáng)門診醫(yī)療安全的防范意識(shí)和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應(yīng)明確診斷、該做的檢查一定藥做針對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)和科室溝通分析原因，提出整改方案實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療
3、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師親自護(hù)送）。對(duì)急、危、
4、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。查對(duì)制度就診病人基本信息的查對(duì)門診病歷完整性的查對(duì)處方的查對(duì)檢驗(yàn)、檢查申請單的查對(duì)涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對(duì)門診帶教學(xué)生書寫的醫(yī)療文書的查對(duì)會(huì)診制度當(dāng)門診患者超出本科診治范圍，需其他?？茀f(xié)助診治時(shí)，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上寫明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應(yīng)?？凭驮\針對(duì)門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應(yīng)組織病例討論門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過敏史者要求填寫（信息錄入時(shí)最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明
5、醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍(lán)黑墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書寫要求字跡清楚。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字而更改時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達(dá)出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復(fù)診病人的現(xiàn)病史要求描寫治療后自覺癥狀的變化及治療效果、重點(diǎn)檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記
6、錄注明與本次診斷相關(guān)的既往史及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史及家族史。復(fù)診病人無需既往史。體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復(fù)診病人要求記錄初診陽性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。處理應(yīng)與診斷相關(guān)，記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目；處方用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應(yīng)記錄在病歷上，注明病休時(shí)間；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)?；颊呔芙^的診療措施應(yīng)寫明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。診斷用語規(guī)范，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。注意：復(fù)診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥
7、狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時(shí)間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應(yīng)等。根據(jù)病情提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見。補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復(fù)診病歷主訴、體檢、診斷不能寫“同前”或“同上”；病歷冊記錄和處方必須相符。代診病歷書寫要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過3次。代診病歷應(yīng)注明時(shí)間、科別，代診人和病人的關(guān)系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫“配藥同上”等。注明建議病人定期復(fù)診，以免延誤病情
8、。醫(yī)師簽名蓋章。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書寫的基本要求記錄就診時(shí)間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無關(guān)的檢查不應(yīng)開具需要病人檢查的項(xiàng)目需按收費(fèi)項(xiàng)目逐
