《門診醫(yī)療質(zhì)量》ppt課件

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1、門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院沈平2014.2門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務管理信息管理特殊門診管理應急管理投訴管理績效管理醫(yī)療質(zhì)量管理門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：提高門診醫(yī)療質(zhì)量保障門診醫(yī)療安全門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量內(nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：對醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況。《首診負責制》、《查對制度》、《會診制度》門診病歷的書寫質(zhì)量《病歷書寫基本規(guī)范》、上海市病歷書寫質(zhì)量控制中心《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》門診處方質(zhì)量?！短幏焦芾項l例》告知制度的執(zhí)行口頭、書面、見證門診治

2、療室、手術室的管理門診治療質(zhì)量門診醫(yī)師出診管理出具疾病證明制度出具病假證明制度門診診室管理醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由各專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范管理——設備要求、人員資質(zhì)、報告質(zhì)量、書寫要求、出具報告時間注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求實現(xiàn)管理目標強化培訓規(guī)章制度、業(yè)務知識規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應用加強門診醫(yī)療安全的防范意識和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應明確診斷、該做的檢查一定藥做針對門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對發(fā)現(xiàn)的問題，及時和科室溝通分析原因，提出整改方案實現(xiàn)門診醫(yī)療

3、質(zhì)量的持續(xù)改進醫(yī)療核心制度首診負責制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對患者詳細詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術設備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應負責聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時要做好應急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報。在征得對方醫(yī)院同意并安排好120救護車護送轉(zhuǎn)院（危重患者應安排?？漆t(yī)師親自護送）。對急、危、

4、重癥病員不準因經(jīng)費不足等原因拒之就診延誤治療搶救。查對制度就診病人基本信息的查對門診病歷完整性的查對處方的查對檢驗、檢查申請單的查對涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對門診帶教學生書寫的醫(yī)療文書的查對會診制度當門診患者超出本科診治范圍，需其他?？茀f(xié)助診治時，門診醫(yī)師應在門診病歷上寫明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應?？凭驮\針對門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應組織病例討論門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過敏史者要求填寫（信息錄入時最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明

5、醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍黑墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書寫要求字跡清楚。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字而更改時，應該用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要，能導出第一診斷，原則上不用診斷名詞。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復診病人的現(xiàn)病史要求描寫治療后自覺癥狀的變化及治療效果、重點檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記

6、錄注明與本次診斷相關的既往史及與疾病相關的個人史、婚育史及家族史。復診病人無需既往史。體檢初診病人要求記錄陽性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復診病人要求記錄初診陽性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。處理應與診斷相關，記錄所開各種輔助檢查項目；處方用藥應記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應記錄在病歷上，注明病休時間；記錄向病人交代的重要注意事項?；颊呔芙^的診療措施應寫明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應當注明。診斷用語規(guī)范，對待查病例應列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。注意：復診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥

7、狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應等。根據(jù)病情提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復診病歷主訴、體檢、診斷不能寫“同前”或“同上”；病歷冊記錄和處方必須相符。代診病歷書寫要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過3次。代診病歷應注明時間、科別，代診人和病人的關系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫“配藥同上”等。注明建議病人定期復診，以免延誤病情

8、。醫(yī)師簽名蓋章。商業(yè)保險對病歷書寫的基本要求記錄就診時間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無關的檢查不應開具需要病人檢查的項目需按收費項目逐