非國家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品.doc

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1、非國家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品《獸藥經(jīng)營許可證》申請表申請單位（蓋章）申請日期年月日受理日期年月日四川省畜牧食品局制填表說明一、本表可以自制，須用A4紙打印，一式四份。字跡不清、重點(diǎn)項(xiàng)目填寫不全的不予受理。二、企業(yè)類型：合資企業(yè)、外國獨(dú)資企業(yè)、國內(nèi)企業(yè)等。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：國有、集體、私營、股份等。四、經(jīng)營范圍：非國家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品。五、本表所填寫人員應(yīng)為經(jīng)營企業(yè)專職工作人員。六、根據(jù)需要，本表的填寫項(xiàng)目可另附頁。七、經(jīng)營進(jìn)口獸用生物制品按《獸藥進(jìn)口管理辦法》執(zhí)行。七、本表簽章復(fù)印件無效。申請編號：1.企業(yè)名稱2.注冊地址郵編電話傳真3.經(jīng)營地址郵編電話傳真4.倉庫

2、地址及負(fù)責(zé)人郵編電話5.法定代表人學(xué)歷/職稱從事獸藥經(jīng)營時(shí)間6.法定代表人住址郵編電話7.企業(yè)類型8.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)9.固定資產(chǎn)（萬元）10.流動(dòng)資金（萬元）11.專營或兼營12.批發(fā)或零售13.年?duì)I業(yè)額（萬元）14.年利潤額（萬元）15.面積（m2）營業(yè)用房m2倉儲(chǔ)用房m2冷庫m2（或冰柜、冰葙數(shù)）其它16.代理經(jīng)銷的非國家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品產(chǎn)品17.職工情況總數(shù)姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)歷18.縣級畜牧獸醫(yī)行政管理部門意見領(lǐng)導(dǎo)簽字：蓋章：年月日19.市級畜牧獸醫(yī)行政管理部門意見領(lǐng)導(dǎo)簽字：蓋章：年月日20.省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批意見領(lǐng)導(dǎo)簽字：蓋章：年月日21.許可證

3、編號（200）獸藥經(jīng)營證字號22.有效期自年月日至年月日23.備注