非國(guó)家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品.doc

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1、非國(guó)家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品《獸藥經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期年月日受理日期年月日四川省畜牧食品局制填表說(shuō)明一、本表可以自制，須用A4紙打印，一式四份。字跡不清、重點(diǎn)項(xiàng)目填寫不全的不予受理。二、企業(yè)類型：合資企業(yè)、外國(guó)獨(dú)資企業(yè)、國(guó)內(nèi)企業(yè)等。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：國(guó)有、集體、私營(yíng)、股份等。四、經(jīng)營(yíng)范圍：非國(guó)家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品。五、本表所填寫人員應(yīng)為經(jīng)營(yíng)企業(yè)專職工作人員。六、根據(jù)需要，本表的填寫項(xiàng)目可另附頁(yè)。七、經(jīng)營(yíng)進(jìn)口獸用生物制品按《獸藥進(jìn)口管理辦法》執(zhí)行。七、本表簽章復(fù)印件無(wú)效。申請(qǐng)編號(hào)：1.企業(yè)名稱2.注冊(cè)地址郵編電話傳真3.經(jīng)營(yíng)地址郵編電話傳真4.倉(cāng)庫(kù)

2、地址及負(fù)責(zé)人郵編電話5.法定代表人學(xué)歷/職稱從事獸藥經(jīng)營(yíng)時(shí)間6.法定代表人住址郵編電話7.企業(yè)類型8.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)9.固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）10.流動(dòng)資金（萬(wàn)元）11.專營(yíng)或兼營(yíng)12.批發(fā)或零售13.年?duì)I業(yè)額（萬(wàn)元）14.年利潤(rùn)額（萬(wàn)元）15.面積（m2）營(yíng)業(yè)用房m2倉(cāng)儲(chǔ)用房m2冷庫(kù)m2（或冰柜、冰葙數(shù)）其它16.代理經(jīng)銷的非國(guó)家強(qiáng)制免疫用獸用生物制品產(chǎn)品17.職工情況總數(shù)姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)歷18.縣級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門意見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)簽字：蓋章：年月日19.市級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門意見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)簽字：蓋章：年月日20.省級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批意見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)簽字：蓋章：年月日21.許可證

3、編號(hào)（200）獸藥經(jīng)營(yíng)證字號(hào)22.有效期自年月日至年月日23.備注