項(xiàng)目設(shè)立申請(qǐng)受理編號(hào)：受理日期：

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1、項(xiàng)目設(shè)立申請(qǐng)受理編號(hào)：受理日期：項(xiàng)目設(shè)計(jì)審查受理編號(hào)：受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書申請(qǐng)單位　　　　　　　　　　　　　　　項(xiàng)目名稱　　　　　　　　　　　　　　　項(xiàng)目類型　　　　　　　　　　　　　　　設(shè)計(jì)單位　　　　　　　　　　　　　　　經(jīng)辦人　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話　　　　　　　　　　　　　　　填寫日期　　　　　　　　　　　　　　　受理部門　　　　　　　　　　　　　　　受理人　　　　　　　　　　　　　　　浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位、設(shè)計(jì)單位基本情況申請(qǐng)單位情

2、況申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)類型項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型項(xiàng)目總投資安全設(shè)施投資項(xiàng)目地址占地面積（畝）申請(qǐng)單位辦公地址郵編法定代表（或主要負(fù)責(zé)）人電話傳真聯(lián)系人電話傳真建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查意見書文號(hào)時(shí)間危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)儲(chǔ)存批準(zhǔn)證書編號(hào)時(shí)間設(shè)計(jì)單位情況設(shè)計(jì)單位地址郵編法定代表人設(shè)計(jì)資質(zhì)證書號(hào)設(shè)計(jì)資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍項(xiàng)目組長(zhǎng)電話手機(jī)設(shè)計(jì)單位情況簡(jiǎn)介及已設(shè)計(jì)主要項(xiàng)目：二、項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況主要設(shè)計(jì)人員姓名技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)專業(yè)年限項(xiàng)目設(shè)計(jì)分工完成設(shè)計(jì)時(shí)間設(shè)計(jì)所采用法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范清單：項(xiàng)目技術(shù)、工藝流程簡(jiǎn)介：項(xiàng)目主要設(shè)備設(shè)施清單及要求品名型號(hào)規(guī)

3、格大小材質(zhì)要求制造單位及資質(zhì)列出有特殊要求的儀器儀表清單：涉及危險(xiǎn)化學(xué)品品名及數(shù)量品名基本理化性能指標(biāo)年活動(dòng)量現(xiàn)場(chǎng)最大活動(dòng)數(shù)量危險(xiǎn)化學(xué)品包裝及儲(chǔ)運(yùn)技術(shù)要求項(xiàng)目涉及那些危險(xiǎn)、有害因素以及危險(xiǎn)、有害程度安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告中提出的安全對(duì)策和建議設(shè)計(jì)中采納情況以及具體的安全設(shè)施和措施不予采納的理由說(shuō)明，相關(guān)依據(jù)和對(duì)此措施結(jié)論和建議：三、企業(yè)主管部門和安監(jiān)部門對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)意見企業(yè)主管部門意見（蓋章）年月日縣級(jí)安監(jiān)部門意見（蓋章）年月日市級(jí)安監(jiān)部門意見（蓋章）年月日