項目設(shè)立申請受理編號：受理日期：

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2、況申請單位經(jīng)濟(jì)類型項目名稱項目類型項目總投資安全設(shè)施投資項目地址占地面積（畝）申請單位辦公地址郵編法定代表（或主要負(fù)責(zé)）人電話傳真聯(lián)系人電話傳真建設(shè)項目設(shè)立安全審查意見書文號時間危險化學(xué)品生產(chǎn)儲存批準(zhǔn)證書編號時間設(shè)計單位情況設(shè)計單位地址郵編法定代表人設(shè)計資質(zhì)證書號設(shè)計資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍項目組長電話手機(jī)設(shè)計單位情況簡介及已設(shè)計主要項目：二、項目設(shè)計情況主要設(shè)計人員姓名技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)專業(yè)年限項目設(shè)計分工完成設(shè)計時間設(shè)計所采用法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范清單：項目技術(shù)、工藝流程簡介：項目主要設(shè)備設(shè)施清單及要求品名型號規(guī)

3、格大小材質(zhì)要求制造單位及資質(zhì)列出有特殊要求的儀器儀表清單：涉及危險化學(xué)品品名及數(shù)量品名基本理化性能指標(biāo)年活動量現(xiàn)場最大活動數(shù)量危險化學(xué)品包裝及儲運技術(shù)要求項目涉及那些危險、有害因素以及危險、有害程度安全預(yù)評價報告中提出的安全對策和建議設(shè)計中采納情況以及具體的安全設(shè)施和措施不予采納的理由說明，相關(guān)依據(jù)和對此措施結(jié)論和建議：三、企業(yè)主管部門和安監(jiān)部門對建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計意見企業(yè)主管部門意見（蓋章）年月日縣級安監(jiān)部門意見（蓋章）年月日市級安監(jiān)部門意見（蓋章）年月日