肺動脈口狹窄外科治療

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1、肺動脈口狹窄外科治療郝鴻澤（大慶龍南醫(yī)院163453）【中圖分類號】R542.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085（2013）10-0160-01【摘要】目的討論肺動脈口狹窄外科治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進行診斷并治療。結(jié)論治療原則為嚴重肺動脈瓣狹窄應(yīng)接受球囊瓣膜成形術(shù)，如無該術(shù)適應(yīng)證，則應(yīng)接受外科手術(shù)治療。【關(guān)鍵詞】肺動脈口狹窄外科治療肺動脈口狹窄的定義一般是指左、右心室之間無交通（即室間隔完整），但在肺動脈瓣、瓣下（右心室漏斗部）或瓣上（肺動脈干及其分支）有狹窄。其后果是使右心室排

2、血受阻，導(dǎo)致右心室壓力增高、肥厚及擴大。肺動脈瓣狹窄較常見，狹義的肺動脈口狹窄即指肺動脈瓣狹窄。肺動脈瓣狹窄可伴有卵圓孔未閉或房間隔缺損（稱法洛三聯(lián)癥），也可引起繼發(fā)性漏斗部狹窄；單純的右心室漏斗部狹窄很少見，多伴有室間隔缺損。【臨床表現(xiàn)】1.狹窄程度輕者，可無癥狀。狹窄較嚴重時，有勞動后心悸、氣急、乏力。有時有頭暈、胸痛及暈厥，晚期可出現(xiàn)心力衰竭。法洛三聯(lián)癥時有發(fā)纟甘及杵狀指（趾）。2.胸骨左緣第2肋間有粗糙響亮的收縮期噴射性雜音，3?5級，傳導(dǎo)廣泛，伴有震顫。第二心音常明顯分裂（≥0.05秒），但肺

3、動脈瓣區(qū)的P2可減弱或消失?！据o助檢查】1.X線檢查心影正常或輕度擴大，晚期可見右心室和右心房明顯增大。肺動脈主干明顯突出（狹窄后擴張），肺野正常或清晰。2.心電圖右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形可反映肺動脈瓣狹窄的程度。輕度狹窄時，心電圖無明顯改變，或VI導(dǎo)聯(lián)呈rsR圖形；重度狹窄時，VI的R波明顯增咼，伴電軸右偏和右心房肥大；極重度狹窄者，VI可呈qR圖形。3?超聲心動圖二維超聲顯像能確定狹窄部位，多普勒檢查可測量經(jīng)狹窄部位的血流速度，進而估算狹窄程度。4.右心導(dǎo)管檢查(1)右心室收縮壓增高，肺動脈壓力無改變或略

4、降低，右心室與肺動脈之間岀現(xiàn)收縮期壓力階^[>；1.3kPa(10mmHg)]o壓力階差越人提示狹窄越嚴重。(2)根據(jù)導(dǎo)管從肺動脈拉冋右心室吋連續(xù)描記的壓力曲線，可判斷肺動脈口狹窄的類型。(3)法洛三聯(lián)癥伴有自右向左分流吋，周圍動脈血氧飽和度可降低。導(dǎo)管可自右心房經(jīng)未閉卵圓孔或房間隔缺損進入左心房。【診斷常規(guī)】(一)診斷要點1?癥狀取決于狹窄的程度，輕度狹窄可完全無癥狀，嚴重狹窄者可出現(xiàn)呼吸困難、乏力等癥狀。2.查體胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜咅，可伴震顫，多數(shù)病例肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音不同程度減弱。3

5、.輔助檢查X線檢查，心電圖，超聲心動圖和核磁共振可顯示肺動脈瓣的厚度、狹窄程度及狹窄后的擴張，心導(dǎo)管檢查可以直接測壓。(二)鑒別診斷1.心房間隔缺損輕度肺動脈口狹窄的體征、心電圖表現(xiàn)與心房間隔缺損有相似之處，鑒別要點參見“心房間隔缺損”。2?心室間隔缺損漏斗部狹窄的體征與心室間隔缺損甚為相似，要注意鑒別(參見“心室間隔缺損”)o3?先天性原發(fā)性肺動脈擴張本病的臨床表現(xiàn)和心電圖變化與輕型的肺動脈瓣狹窄甚相類似，鑒別診斷有一定困難。右心導(dǎo)管檢查未能發(fā)現(xiàn)右心室與肺動脈收縮期壓力階差或其他壓力異常，同吋又無分流，而X

6、線示肺動脈總干弧擴張，則有利于本病的診斷。4?法洛四聯(lián)癥重度肺動脈口狹窄，伴有心房間隔缺損，而有右至左分流岀現(xiàn)發(fā)纟甘的患者(法洛三聯(lián)癥)，需與法洛四聯(lián)癥相鑒別(參見“法洛四聯(lián)癥”)。【治療常規(guī)】治療原則為嚴重肺動脈瓣狹窄應(yīng)接受球囊瓣膜成形術(shù)，如無該術(shù)適應(yīng)證,則應(yīng)接受外科手術(shù)治療。(一)內(nèi)科治療輕、中度患者通常只需要內(nèi)科治療，手術(shù)或齒科操作吋可給予抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。(二)介入治療1?適應(yīng)證明確適應(yīng)證：典型肺動脈瓣狹窄，心輸出量正常時經(jīng)心導(dǎo)管檢查跨肺動脈瓣壓差>；50mmHgo最佳年齡2?4歲，其余

7、各年齡均可進行。相對適應(yīng)證：①典型肺動脈瓣狹窄，心電圖示右心室增大，右心室造影示肺動脈擴張、射流征存在，但經(jīng)心導(dǎo)管檢查跨肺動脈瓣壓差<50mmHg,>；35mmHg者；②重癥新生兒肺動脈瓣狹窄；③重癥肺動脈瓣狹窄伴心房水平右向左分流；④輕、中度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄；⑤典型肺動脈瓣狹窄伴有動脈導(dǎo)管未閉或房間隔缺損等先天性心臟病，可同時進行介入治療者。1.非適應(yīng)證(1)單純性肺動脈瓣下漏斗部狹窄，但瓣膜正常者。(2)重度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。(3)伴重度三尖瓣反流需外科處理者。3?介入治療術(shù)后處理⑴

8、綜合心電監(jiān)護24小時。(2)常規(guī)應(yīng)用抗生素3?5日。(3)PBPV術(shù)后伴右室流出道反應(yīng)性狹窄者，給予β受體阻滯劑口服，通常3?6個月。(2)術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月行臨床隨訪，復(fù)查心電圖、X線胸片、超聲心動圖。（三）手術(shù)治療肺動脈瓣發(fā)育不良口僵硬增厚、以及經(jīng)皮球囊擴張術(shù)失敗的患者，可考慮瓣膜切開術(shù)；漏斗部狹窄患者，可手術(shù)切除造成梗阻的肥厚肌束。參考文獻⑴吳階平，裘法祖，黃家駟?